Perspectives politiques sur l’obsolescence des technologies de la santé au Canada

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• Résumé
• Introduction
• Contexte
• Obstacles au Désinvestissement
• Approces Proposées
• Approches Possibles et Observations Sur la Mise en Oeuvre
• Conclusions
• Annexe 1
• Annexe 2
• Annexe 3
• Références

RÉSUMÉ

Le fait que des pratiques inefficaces ou nuisibles continuent d’exister dans les soins de santé ordinaires est un problème mondial. La recherche montre que 20 % à 25 % des patients ont subi des traitements inutiles ou potentiellement nuisibles. Mieux, 30 à 40 % n’ont pas reçu de traitement d’efficacité prouvée. Cependant, peu de systèmes mondiaux sont en mesure de déterminer, de réduire ou de retirer des pratiques qui se chevauchent ou qui sont inefficaces ou inappropriées. De telles pratiques aboutissent à des soins sous-optimaux et à une affectation inefficace des ressources en santé, ressources qui sont limitées.

Dans ce contexte, le terme désinvestissement renvoie à un processus par lequel on retire, partiellement ou complètement, les ressources qui sont investies dans des pratiques, des procédures, des technologies et des médicaments sans avenir et inefficaces en santé. Le but explicite est de réallouer ces ressources aux domaines dont l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité sont meilleurs. Cependant, les mêmes technologies ou procédures peuvent avoir une efficacité ou une rentabilité différente dans les différents sous-groupes, chez les différents fournisseurs et dans les établissements différents. Ainsi, au moment de faire des désinvestissements l’on doit reconnaitre que pour beaucoup de technologies et de procédures, on ne peut pas désinvestir complètement. Il serait peut-être mieux de faire une rétraction partielle.

Peu sont les exemples de par le monde de désinvestissements réussi dans le cadre d’un programme d’action reflétant en partie la force de la volonté politique requise pour appuyer ce programme.

Des défis conceptuels et pratiques existent. Parmi ces défis : équilibrer les données probantes dont on a besoin; identifier les technologies et les pratiques avantageuses et les classer par ordre de priorité; élaborer des méthodes de recherche pertinentes; structurer les méthodes d’évaluation appropriées; s’assurer d’avoir les ressources pour appuyer l’élaboration des politiques et surtout surmonter les obstacles politiques, cliniques et sociaux à l’élimination des pratiques établies (fixées).

Les méthodes établies d’évaluation des technologies de la santé représentent une base solide pour avancer ce programme. Elles doivent cependant être plus raffinées compte tenu des complexités des technologies et des pratiques établies (existantes).

Il y a plusieurs façons de désinvestir et le présent document engage la discussion à ce sujet. La pertinence et le bienfondé varient en fonction du contexte des soins de santé. Ce qui parait le plus probant, c’est d’avoir une variété de leviers de remboursement pour limiter le financement qui va aux technologies et pratiques inefficaces ou mises en œuvre de manière inappropriée. Cela permet de contourner le problème de mise en œuvre différentielle de ces recommandations (lignes directrices).

Dans ce document nous suggérons plusieurs approches et notamment :

1. Faire preuve de décision et d’engagement de haut niveau pour que le désinvestissement devienne un programme politique explicite, formel et appuyé par des ressources.
2. Établir un cadre règlementaire pour que les décisions en matière de désinvestissement soient transparentes et désintéressées, sans intérêts acquis.
3. Choisir entre a) allouer des ressources supplémentaires pour que les comités examinent les éléments existants ou b) établir un ou plusieurs comités afin d’examiner les éléments existants.
4. Fournir un appui règlementaire aux recommandations en matière d’évaluation des technologies de la santé pour a) enlever ou b) réduire le remboursement ou c) réduire l’usage des technologies et des pratiques.
5. Mettre en place un processus centralisé pour identifier systématiquement et de façon transparente les pratiques actuelles qui sera inefficace. Établir un ordre de priorité pour les évaluer.
6. Créer des possibilités pour modifier, de façon appropriée, les moteurs de remboursement.
7. Réserver un financement continu pour le renforcement des capacités dans la recherche et pour l’élaboration des politiques de désinvestissement.

Pour réussir, les approches en matière de désinvestissement devraient se baser sur des forts partenariats de collaboration pour appuyer l’élaboration des méthodologies, pour fournir une base règlementaire et pour assurer des mesures politiques décisives.

INTRODUCTION

Définition d’obsolescence et de désinvestissement des technologies de la santé

Ce document de travail est destiné à complémenter l’étude de Joshi et coll. 3 , dans laquelle l’obsolescence est définie comme le « point final de toute technologie, qui peut évoluer dans un cycle de vie et comporter des idées, des innovations, des inventions, des recherches, des adoptions, des acceptations, un usage réduit et l’obsolescence ». Joshi et coll. continue en disant que le « Canada... doit s’engager dans un processus systématique pour réévaluer les technologies de la santé en ce qui a trait à l’utilisation réduite ou au déclassement [des technologies supposées potentiellement périmées]. »

Ce document élargira la discussion et se penchera sur la définition donnée par Joshi et coll., qui suggère de ne pas s’en tenir aux implications simples du terme « obsolescence », mais de progresser vers une définition plus nuancée. Cela montre que beaucoup de technologies et pratiques ne sont pas nécessairement périmées pour toutes leurs indications, mais surutilisées ou utilisées de façon inappropriée. Ainsi, la discussion portera moins sur l’élimination et davantage sur la restriction et sur la précision des indications pour l’utilisation des technologies (appropriée et réduite).

Au début des années 1990, on a constaté que dans tous les domaines des soins de santé « 30 à 40 % des patients ne reçoivent pas de traitement avec une efficacité prouvée » 5 et que « 20 à 25 % de patients subissent des traitements inutiles ou potentiellement dangereux » 6 . Ainsi, réduire l’usage des technologies et des pratiques inefficaces est devenu un sujet de choix pour la médecine basée sur les données probantes pendant plus d’une décennie. De par le monde, on a investi des efforts et des ressources considérables pour élaborer des critères définis et un processus de politiques basé sur les données probantes. L’objectif est d’évaluer les technologies de la santé nouvelles et émergentes et les procédures chirurgicales et pharmaceutiques pour juger de leur efficacité, de leur innocuité et de leur rapport coût-efficacité. De plus en plus, les remboursements (et donc l’accès universel) pour ces nouveaux services se basent sur les processus rigoureux d’évaluation des technologies de la santé (ETS). Il y a un fait de plus en plus préoccupant : ces méthodes rigoureuses d’évaluation sont toutefois relativement nouvelles, et les processus à jour, concentrés exclusivement sur des pratiques, sur des technologies et sur des médicaments nouveaux et émergents, ignorent souvent les services existants. Ainsi, on se trouve dans une situation ou beaucoup d’interventions en soins de santé sont mises en pratique avant qu’on puisse bien définir des normes d’efficacité. Il s’agit des normes qui déterminent les critères de remboursement dans beaucoup de provinces et de territoires qui se trouvent « accrochés aux vieilles technologies et dépassés par les nouvelles » 2 . Ce dernier point montre que les capacités en évaluation ne suffisent plus. De plus, les procédures et les technologies qui au début répondaient aux critères d’innocuité, d’efficacité et de rapport coût-efficacité risquent d’avoir des « indications généralisées » de sorte que leurs utilisations divergent des utilisations prévues. Ainsi, on peut utiliser de façon inefficace les technologies autrement efficaces, ce qui donnera des soins inefficaces et une allocation de ressources inappropriée. Dans ce document, les points d’analyse et de discussion seront appuyés par des études de cas appropriés et par des aperçus des activités perçues comme étant des désinvestissements [*] 2,7.

Le désinvestissement est un processus qui consiste à retrancher les ressources en santé (partiellement ou complètement) qui étaient investies dans des pratiques, des procédures, des technologies ou des médicaments existants en soins de santé qui semblent présenter peu de gains en santé compte tenu de leurs prix et qui ne représentent pas un investissement efficace des ressources en santé. Ainsi, il faudrait réallouer les ressources et les réinvestir dans des technologies, dans des pratiques et dans les programmes qui ont fait preuve d’un meilleur rapport coût-efficacité. 2

Malgré le soutien politique croissant et malgré les initiatives dans ce domaine qui se multiplient, certains réservent un accueil mitigé au terme désinvestissement. Comme le préfixe « dés » suggère une force négative ou contraire, visant à défaire un investissement, les décideurs en politique et les investisseurs sont conscients que le désinvestissement peut avoir une connotation de réduction de financement des soins de santé. C’est une question qui reste difficile. Il est donc

important d’insister sur le fait que ce concept s’harmonise mieux aux notions de déplacement et de réaffectation. Peut-on avoir un investissement durable dans les soins de santé sans procéder à un déplacement et à une réaffectation mesurés et réfléchis? Il est indéniable que l’impératif économique de le faire pour la viabilité est là. Il y a aussi l’impératif éthique qui consiste à offrir des soins de santé de qualité aux patients, l’impératif pour les vendeurs et pour les fournisseurs des services de santé qui consiste à avoir des pratiques exemplaires.

Le concept et l’objectif du désinvestissement n’impliquent pas le rationnement. Les récents travaux définissent le rationnement comme

« ne pas procéder à des interventions utiles par restrictions financières » 8 . Le concept de désinvestissement nous amène à considérer les dépenses en santé sous un angle différent. Le désinvestissement présuppose qu’en éliminant les soins inefficaces, les déchets sont automatiquement réduits et des ressources sont économisées. Le désinvestissement vise à réduire les pratiques inefficaces et mises en œuvre de façon inappropriée, afin d’améliorer les soins et de réduire les déchets sans qu’il soit nécessaire de rationner les soins efficaces par diverses approches.

Malgré les différences de nomenclature, dans le fond le processus dont on discute a) est une approche nuancée et non pas tout ou rien et b) il se concentre de nouveau sur une aspiration positive – la réaffectation des fonds à des programmes et à des interventions profitables pour les patients. Ainsi, pour délimiter la multitude des termes, il faut mettre en valeur le concept économique du coup d’option. Ultimement, nos ressources sont désespérément rares, et quand on continue d’investir dans une pratique ou dans une technologie de santé moins rentable, des personnes souffrent inutilement et d’autres sont malades faute de ne pas accéder aux meilleures interventions. Le désinvestissement promet donc de meilleurs résultats en santé à cause des ressources mieux déployées 9,10 .

Il se peut que les résultats en santé ne soient pas optimisés pour tous les patients soignés par une pratique ou par une technologie de la santé, faute d’avoir les ressources nécessaires. Il se peut, qu’on se trouve dans une situation de revenu marginal en baisse et que les indications d’utilisation d’une pratique ou d’une technologie soient plus larges, diminuant de plus en plus les prestations supplémentaires. À la longue, le coût marginal de ce revenu marginal en baisse peut dépasser le montant que la société (par ses décideurs) veut payer.

Portée

Le document de discussion actuel portera sur les procédures médicales et sur les technologies de la santé. Les exemples des produits pharmaceutiques ne seront utilisés que pour illustrer les propos.

Nous voulons stimuler la discussion et les débats parmi les décideurs canadiens et pour ce faire, nous voudrions :

• Donner un bref aperçu en choisissant des cas de mise en œuvre dans ce domaine.
• Décrire les obstacles et les défis qui ont trait au déclassement des technologies de la santé.
• Donner une évaluation des barrières et des défis, avec des exemples de technologies périmées dans certaines, mais pas dans toutes leurs indications.

Nous proposerons des approches stratégiques dans le contexte canadien dont :

• Des stratégies pour faire face à l’obsolescence des technologies de la santé au Canada, et notamment comment planifier et effectuer le désinvestissement en réduisant la surutilisation inappropriée.
• En nous basant sur les points ci-dessus, nous décrirons des approches possibles pour régler cette question dans le contexte canadien.

CONTEXTE

Bref historique

Le plus important indicateur du besoin de désinvestissement est donné par Wennberg et coll., dans l’atlas de Dartmouth sur les projets en soins de santé aux États-Unis. Les documents dans cet atlas montrent les lacunes sérieuses dans la qualité des soins actuels du système médical de rémunération à l’acte. Un des coauteurs dit :

Les soins médicaux aux États-Unis sont souvent surutilisés, sous-utilisés ou mal utilisés. Des interventions de peu de valeur sont souvent trop répandues, des soins efficaces ne sont souvent utilisés et des soins dont la valeur n’est pas prouvée sont fréquemment utilisés à mauvais escient. Les dépenses en interventions médicales ne cessent d’augmenter sans qu’il y ait des données probantes pour montrer que faire plus donne de meilleurs résultats ou une satisfaction plus grande pour les patients.

(Wennberg, tel que cite dans Daniels et Ramey 11 , p.187)

Beaucoup de patients en fait pensent qu’ils ne profitent pas ou qu’ils profitent peu des soins de santé qu’ils reçoivent, rapporte Schoen et coll. 12 , dans un travail sur le Fonds du Commonwealth. La comparaison porte sur la perception des traitements pas ou peu profitables dans sept pays et elle a relevé que les répondants du sondage, 10 % au Royaume-Uni et 20 % aux États-Unis et Allemagne, ont se sont vu prescrire un traitement qui ne leur a pas été bénéfique ou qui l’a été très peu. Le nombre est 12 % pour le Canada, 13 % pour les Pays-Bas, 15 % pour la Nouvelle-Zélande et 17 % en Australie.

L’historique de tous les essais pour répondre à ce problème est long et fragmenté. Les brefs exemples du Canada, de l’Australie et du Royaume-Uni rendent compte de la situation.

Canada

Au cours des années 1990, les régimes provinciaux d’assurance médicaments ont procédé à des activités de « radiation ». L’annexe 2 contient des tables sur les technologies et sur les pratiques candidates qui sont visées par ce processus. Giacomini 13 critique ces activités et rapporte que les services susceptibles d’être évalués (voir l’annexe 2 et le Tableau 1) « varient beaucoup en portée, en spécificité et en ce qui a trait aux autres dimensions » (p. 728). Elle continue en suggérant que le processus de sélection « illustre la variété de principes et de champs d’intérêt des technologies à juger » (p. 728). Les technologies candidates pour radiation sont désignées par l’Association médicale canadienne et par le ministère de la Santé, pour être ensuite examinées par « une commission ad hoc... » (p. 728). Giacomini rapporte que de puissants groupes de pression médicaux s’opposent au processus et que certaines interventions (les lignes de spécialisation) sont retirées et on n’en tient pas compte.

Giacomini critique aussi le processus de sélection de services médicaux dans le Tableau 2 (Annexe 2) en suggérant que ces services ont été « sont triés selon des principes qui ne sont pas bien articulés ou rendus publics par les décideurs » (p. 730) et que le « président de la commission qui a examiné les services à radier décrit l’assemblée finale comme étant bizarre (p. 730). Ce résultat illustre le besoin de mettre en place des principes de direction normalisés dans tout processus, sujet dont il sera question plus loin dans ce document.

Au Canada, le financement des programmes et l’analyse marginale constituent le cadre de l’analyse de décision multicritères. Il est question d’un processus interdisciplinaire de changement de gestion et non d’une technique économique 14,15 seulement. Les activités de financement des programmes et l’analyse marginale au Canada se concentrent surtout sur des programmes à l’échelon macroéconomique. L’approche au désinvestissement décrite ici est différente, car elle commence en déterminant et en priorisant les technologies et les pratiques pour examiner leur efficacité clinique et leur rapport coût-efficacité. Ainsi, le désinvestissement n’est pas une approche visant le rationnement, mais un essai de cibler les déchets pour les éliminer.

États-Unis d’Amérique 

Cotter, dans le blogue Health Affairs 16 , fait une étude convaincante des processus politiques indirects aux États-Unis depuis l'application des règlements pour répondre à ces questions. Il discute du malchanceux National Center for Health Care Technology (NCHCT) du ministère étatsunien Department of Health and Human Services « chargé d’évaluer l’utilité des technologies médicales nouvelles ou mises en oeuvre ». En 1978, le NCHCT (avec un budget de 4 millions et un personnel de 20 personnes) a reçu la permission, en vertu de l’article 39, de la Public Health Service Act, de conduire et de commanditer des évaluations des technologies des soins de santé. Cotter note que le NCHCT, un organisme sans fonctions de règlementation, remplit deux fonctions principales :

1. Évaluations plurilatérales des technologies (innocuité, efficacité, rentabilité et rapport coût-efficacité ainsi que l’impact social, éthique et économique);
2. Évaluations scientifiques et médicales avant de décider de la couverture Medicare (par exemple, si certaines procédures spécifiques sont « raisonnables et nécessaires » et donc appropriées pour un remboursement par Medicare).

Le mandat de NCHCT n’a pas duré longtemps (1979-1982). Cotter passe en revue les raisons de sa décentralisation : l’opposition, surtout de la part de la Health Industry Manufacturers Association (appellée maintenant l’Advanced Medical Technology Association) et de la American Medical Association, tout comme le fort ressentiment contre l'application des règlements qu’a soulevé au début des années 1980 à Washington le changement d’administration qui de démocrate est devenue républicaine.

Malgré cela, les É.-U. peuvent se prévaloir d’être les premiers à essayer de désinvestir. Leur projet Cross/Blue Shield Medical Necessity Project date de 1976. Les collèges professionnels y ont travaillé ensemble avec les assurances pour déterminer les « procédures inutiles et démodées » 17 . Ce projet a fait de sorte que 76 tests ne sont plus assurés par Blue Cross/Blue Shield. Neumann et coll. 18 mentionne que le Medicare des É.-U. peut accepter une demande (interne ou externe) de décision concernant la couverture nationale d’une technologie qui « représente un bon effet ou des effets indésirables pour les prestataires de Medicare ». Cela suggère que Medicare peut entreprendre un désinvestissement pour des raisons d’effets indésirables (on estime que les traitements inefficaces ont un effet indésirable), peu importe le programme de recherche actuel sur l’efficacité actuelle comparative.

Royaume-Uni

Le terme désinvestissement (dans le contexte des soins de santé) tire son origine du Royaume-Uni. Le National Health Service l’a adopté par le truchement du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), dans le cadre d’une ancienne politique intitulée « examens des pratiques optimales » 19 . Le programme de désinvestissement au Royaume-Uni est un des quatre volets de la réforme du système. Les premiers trois volets sont la prévention, les inefficacités du système et les déchets administratifs. Le désinvestissement est dans le quatrième volet : déchets cliniques — sous-utilisation, surutilisation et mauvais usage des services. L’objectif est de tirer profit des « estimations technologiques » d’ETS et du NICE. L’institut pouvait donc déterminer les services inefficaces par des études sur des documents et par la rétroaction des praticiens. Après cela, on a pensé que NICE peut inclure, de façon explicite, dans ses lignes directrices un ensemble mensuel de « Rappels de recommandation » avec un énoncé de coût indiquant des économies potentielles. Parallèlement, les « guides d’autorisation » de NICE offrent aux commissaires dans les groupes des soins primaires des conseils qualitatifs et quantitatifs sur les services que ces commissaires devraient autoriser, conjointement avec les fournisseurs. Ces conseils sont accompagnés de renseignements sur le niveau d’activité actuel comparé à celui des autres groupes. Comme ces groupes de soins primaires ne sont pas tenus à suivre les lignes directrices de NICE (de désinvestissement), cette approche a conféré une certaine variabilité dans la mise à jour (ou dans les recommandations). Cela à son tour a contribué au phénomène auquel on se réfère comme un « rationnement de numéro postal ». La variabilité a aussi mis à jour certaines des limites des approches de réforme, basées sur des lignes directrices.

NICE est sans doute pris au milieu, les politiciens d’un côté, faisant de grandes pressions pour un désinvestissement; les résultats et les groupes de soins primaires de l’autre côté, ayant le pouvoir d’adopter ou pas les recommandations de désinvestissement de NICE. En 2008, les auteurs d’un rapport du comité sur la santé de l’House of Commons 19 expriment leur déception par ce qu’ils considèrent comme un manque de progrès, de la part du NICE, pour réaliser des désinvestissements. Le débat qui suivit visait à déterminer si l’institut pouvait aller au-delà des « recommandations » et avoir un effet régulateur.

Australie

En Australie (au niveau national), l’évaluation (innocuité comparative, efficacité comparative et rapport coût-efficacité) des pratiques existantes de soins de santé fait partie du mandat de l’organisme responsable, le Medical Services Advisory Committee (MSAC) (et pour les produits pharmaceutiques, le Pharmaceutical Benefits Advisory Committee). Le MSAC est bien placé donc pour conseiller le ministre de la Santé sur les éléments à enlever des programmes de financement gouvernementaux (Medicare). Malgré sa capacité potentielle, l’Australie a peu d’expérience dans le désinvestissement pour des raisons d’efficacité et non d'innocuité. Parmi les raisons, il faut citer le fait que le MSAC est constamment submergé et donc dépassé par les demandes concernant l’inclusion des éléments nouveaux et émergents. De plus, aucun processus de nomination n’existe pour désigner les technologies à évaluer en vue de leur désinvestissement. On ne dispose pas non plus de cadres convenus d’avance concernant le fardeau de présentation nécessaire pour appuyer une décision.

Les développements sont à portée de main, cependant, dans son plus récent budget fédéral (mai 2009) 20 , le gouvernement a mis de côté 9,3 millions de dollars australiens pour :

… mettre en place un nouveau cadre base sur des données probantes pour examiner les services dans le programme des avantages de Medicare. Le nouveau cadre prendra effet dès le 1er janvier 2010.

En vertu des nouvelles dispositions, les services seront évalués et harmonisés avec les données probantes actuelles pour garantir leur pertinence clinique et les prix appropriés. Les nouveaux services seront évalués trois ans après leur inscription. Cela améliorera les résultats en santé pour les patients et contribuera à maintenir la viabilité financière du programme des avantages Medicare.

OBSTACLES AU DÉSINVESTISSEMENT

Les points précédents laissent voir certaines des difficultés qu’on rencontre au niveau international et plusieurs autorités se sont penchées sur la question. La section qui suit déterminera, de façon systématique, les défis et les obstacles, pour y chercher une réponse. De plus, on suggèrera des approches pour surmonter ces défis et obstacles. Fait important à noter, certains obstacles, ainsi que leurs solutions, dépendent beaucoup du contexte ou du pays, alors que d’autres sont de portée universelle.

Réussir la réforme universelle avec des degrés de décentralisation

Dans beaucoup de pays, l’administration des soins de santé se fait au niveau national, fédéral, étatique, provincial ou régional. Les structures décentralisées posent un défi quant au potentiel de couverture différentielle (mise en œuvre différentielle du désinvestissement) entre les États, les provinces ou les régions. Ce phénomène est pris en charge par NICE (au niveau centralisé) par ses recommandations aux groupes de soins primaires (au niveau décentralisé), comme on en a discuté. Souvent, les organismes et les gouvernements fédéraux ne peuvent prendre des mesures pour imposer des règles universelles sans l’accord de chaque État ou province. Pour surmonter cela, tout programme de désinvestissement doit inclure les États et les provinces afin de considérer le contexte local. Les accords multilatéraux de la part des provinces et du gouvernement fédéral peuvent stimuler la réforme universelle dans le domaine.

Manque de ressources affectées à cette fin par les principaux intervenants afin d’établir et de soutenir les mécanismes politiques de désinvestissement 

Partout [en Australie] au cours de la dernière décennie, l’attention était portée sur un grand défi : les évènements indésirables et les questions d’innocuité. La question principale est qu’ils [MSAC*] sont totalement débordés et dépassés par les éléments nouveaux et émergents, ce qui fait qu’ils ne peuvent pas examiner cela [les éléments existants]. (S9)† *Le Medical Services Advisory Committee (MSAC) conseille le ministre australien de la Santé et du vieillissement sur les données probantes qui ont trait à l’innocuité et à la rentabilité des technologies et des procédures médicales. Ces conseils éclairent les décisions sur le financement public. †Les pseudonymes des participants sont fourmis (comme I9 = intervenant 9). Tiré d’Elshaug et coll. 21

La plus grande mesure incitative pour le responsable des risques financiers sur des coûts des soins de santé serait d’avoir un programme de déplacement et de réaffectation. Dans le monde, le défi est partagé par tous les bailleurs de fonds, le fardeau de la preuve d’efficacité réside avec le commanditaire du nouveau dispositif ou produit pharmaceutique. Cependant, pour les technologies ou pratiques potentiellement périmées, c’est l’inverse qui se produit. Le régulateur ou le payeur doit d’abord déterminer les pratiques douteuses, y être sensibilisé, ensuite commander des examens et par la suite éventuellement avoir un argument probant d’inefficacité et de rapport coût-efficacité dans une situation qui rend difficile la conceptualisation de la définition et de la preuve de l’infériorité. On peut illustrer ceci en faisant une analogie avec les normes de la loi. Ainsi, ajouter un élément au programme de financement fait partie des normes relatives à « l’équilibre des probabilités » alors qu’enlever un élément fait partie des normes relatives aux données probantes qui sont « au-delà de tout doute raisonnable. »

La plupart des organismes et des comités décisionnaires d’ETS ont des programmes pleins de mesures qui se concentrent sur les technologies nouvelles et émergentes et donc leur capacité de faire face aux services existants ou hérités est limitée. L’adoption du désinvestissement comme un programme politique formel (et financé) au Royaume-Uni, et les dispositions similaires que prévoit le plus récent budget fédéral révèlent l’important virage de priorités publiques, car il faut encourager les capacités de désinvestissement axé sur les politiques.

Manque de mécanismes administratifs fiables pour déterminer et prioriser les technologies et les pratiques dont l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité sont incertains

Le désinvestissement est plus facile dans le domaine des produits pharmaceutiques et si l’on constate les effets indésirables d’une technologie. Le processus est plus complexe quand les pratiques existantes n’ont pas nui aux patients, mais ces derniers ont été traités de façon inappropriée ou inefficace à la suite d’un diagnostic ou d’une thérapie sécuritaire, mais pas très bénéfique (du point de vue des données probantes d’efficacité clinique et du rapport coût-efficacité). Le registre des évènements prouvant que le « traitement est inefficace » ne se compare pas au registre des évènements indésirables des produits pharmaceutiques ou au registre des évènements indésirables dans un milieu des soins tertiaires.

Question rendue d’autant plus complexe que le nombre des groupes au Canada mandatés et subventionnés pour chercher, déterminer et étudier les procédures potentiellement redondantes ou inefficaces est limité. Wilensky a récemment mentionné que de telles restrictions existent aux É.U. 22 On en déduit donc que de grands investissements additionnels sont nécessaires pour appuyer l’examen basé sur des données probantes qui portera sur des technologies de la santé nouvelles, émergentes et aussi existantes et notamment des études comparatives qui évaluent les pratiques nouvelles par rapport aux pratiques existantes. Dans les pays à revenu élevé tels que le Canada, les mesures incitatives appuyant la diffusion et non l’encaissement par anticipation ou le désinvestissement. Ainsi, les modèles existants d’examen d’ERS sont axés (efficacement) pour contrôler le flux des investissements et non pour neutraliser le flux par des désinvestissements actifs. Fait intéressant, les vieilles technologies et pratiques d’habitude ne sont pas formellement déclassées au fur et à mesure qu’on approuve des nouveaux éléments. Au lieu de cela, la variété d’options (et d’éléments de remboursement) s’élargit. Même s’il semble que certaines pratiques simplement disparaissent ou sont éliminées lentement, on se demande si cela représente une approche politique solide en matière d’affectation des ressources et d’excellence clinique dans les soins de santé.

L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé donne, par exemple, des conseils sur l’efficacité, sur l’innocuité et sur le rapport coût-efficacité des nouvelles technologies par rapport aux anciennes. Il serait facile de recommander aux programmes de remboursement d’enlever un service et d’en ajouter un autre si ce dernier démontre une efficacité supérieure dans une indication donnée. Le fait que le comparateur n’est pas automatiquement rayé du programme ou qu’on limite son utilisation souligne les défis que rencontrent les programmes de désinvestissement. La diffusion du nouveau service (même s’il est supérieur) peut prendre du temps avant qu’il soit accepté par les fournisseurs de soins de santé. Le désinvestissement prématuré du comparateur désavantage les patients si le nouveau service n’est pas encore disponible et soulève la question de l’accès et de l’équité. Les données probantes qui appuyant la nouvelle technologie peuvent ne pas évaluer la rentabilité du désinvestissement de son comparateur (en termes d’investissement de fonds, de formation et de changements au flux cliniques). Il y a aussi des défis, car les nouvelles technologies (le comparateur) peuvent avoir été introduites sans évaluation formelle. Ainsi, la nouvelle intervention est comparée à un élément existant dont le financement n’est pas très justifié en premier lieu. Ces défis sont surmontables, cependant, ces facteurs doivent être pris en considération quant il est question de fournir des processus d’évaluation et de prise de décisions.

Défis politiques, cliniques et sociaux en matière de retrait des technologies établies (incluant les défis pour limiter la couverture pour les certains patients, établissements et fournisseurs)

La complexité des technologies et des pratiques nouvelles et émergentes ne se compare pas à celle des technologies et des pratiques existantes. Cela concerne leur statut fixe (en médecine et dans la société) et inclus par exemple :

• Résistance au changement qui vient des paradigmes établis de formation et de pratique clinique
• Influence et préférences cliniques et du consommateur
• Sensibilités, intérêts et résistances politiques 
• Demande induite par le fabricant
• Mécanismes d’incitation et de désincitation
• Coût irrécupérable de ressources physiques et humaines qui deviendront autrement périmées.

Schon 23 décrit comment les systèmes sociaux font de leur mieux pour s’opposer au changement, un phénomène qu’il nomme « conservatisme dynamique ». Dans la multitude des questions sociales et éthiques, toute demande d’information, souvent ignorée à cause d’une rationalité technique pure, doit compter. Se basant sur ceci, Lehoux 24 conseille : « La recherche sur les technologies de la santé doit donc soulignes les valeurs éthiques, sociales et politiques qui sont inhérentes à une innovation donnée et renforcées par son utilisation » (p. 171). Elshaug et coll. 2 illustre un de ces éléments par un renvoi aux changements proposés au financement de la fertilisation in vitro en Australie, ou un revirement sur le désinvestissement s’est produit à la suite des pressions faites par les divers groupes d’intérêts sur les politiciens. L’exemple démontre qu’une fois que la technologie est diffusée et qu’elle a sa place dans l’offre, l’opinion publique et les intérêts établis peuvent restreindre dans une certaine mesure l’autorité régulatrice qui veut remettre cette technologie sur l’étagère. L’exemple montre que le désinvestissement a suffisamment de potentiel pour être un programme politiquement controversé. Pour que les décideurs s’engagent, il faut mettre en place un soutien politique clair et des stratégies pour contenir l’effet de rebond ou les pressions politiques anticipées. Activité qui a son coût – la science a besoin d’un engagement financier et organisationnel et son succès dépend des politiciens qui veulent mener du front.

Manque d’études publiées qui démontrent que les technologies et les pratiques existantes ne sont pas ou sont peu avantageuses (et notamment aux groupes de patients)

« Les données probantes adéquates dans les décisions d’examen de désinvestissement sont une source de complications. Comme dans les structures actuelles d’ETS, le fardeau de la preuve est inversé pour que le payeur doive démontrer l’infériorité hors de tout doute raisonnable, il se peut que les données probantes ne suffisent pas pour présenter un cas solide et enlever ou restreindre un élément. Le désinvestissement a beaucoup de points communs avec les technologies fixées, héritées qui figuraient sur les programmes de remboursement avant les processus modernes d’ETS. Peu sont les groupes qui ont les ressources, les motivations ou les directives pour recueillir des données rigoureuses et complètes. Souvent, on n’a désigné aucun groupe politique pour recueillir ou générer de telles données probantes. Le désinvestissement a été donc généralement constaté par les actions nobles, mais ad hoc des groupes cliniques ou de recherche. Au fil du temps, on peut brosser un tableau convaincant que certaines pratiques ou technologies sont ont une faible rentabilité et efficacité clinique ou que leurs indications se multiplient. Mais en « absence de données probantes », les décideurs peuvent être réticents d’enlever un financement par peur (souvent sous pression des groupes cliniques) de restreindre le service dont une minorité de récipiendaires seulement peuvent vraiment profiter. Un intervenant politique interviewé par Elshaug et coll. 21 décrit le défi ainsi :

Le problème que le MSAC rencontre tout le temps et j’imagine que c’est le cas pour tout organisme de technologies de la santé ou même pour toute évaluation en la matière, comme Cochrane, est qu’il se peut que les données probantes manquent ou qu’elles sont peu. Alors, on doit baser sa décision sur le manque de données probantes et non pas sur les données probantes qui démontrent le manque d’efficacité… comment arrêter quelque chose parce qu’on n’a pas de données probantes?

Pour résoudre cette question, il faut se servir de critères préétablis avant de prendre une décision, et c’est là que l’incertitude règne. Le répondant de l’entrevue continue :

Vous devez accepter de données probantes de qualité différente parce que [pour certaines pratiques] vous n’en aurez pas de meilleures. . . On dit que le MSA] est une aberration, mais en fait, il travaille avec un ensemble de critères différents.

APPROCHES PROPOSÉES

Déterminer et prioriser les pratiques et les technologies à évaluer 

La meilleure façon serait de prendre quelques exemples de services chers, eux-mêmes ou à cause de leur volume… et on pourrait attirer l’attention des ministres et des hauts fonctionnaires là-dessus, tout en mentionnant les ressources qui seront libérées si ces procédures étaient au moins limitées ou remplacées. Beaucoup de choses semblables sont faites déjà. Il faut juste mettre tout cela ensemble de façon qu’ils comprennent… les universitaires seraient peut-être intéressés à utiliser leurs talents et représenter les données sous formes différentes (I3)* *Les pseudonymes du participant sont donnés (par exemple, I9 = Intervenant 9). D’Elshaug et coll. 21

Tout processus de sélection de pratiques de soins de santé qui vise à évaluer leur déplacement devrait suivre un protocole avec des critères préétablis et transparents de sélection et assurer une approche aussi productive que possible. Le financement pourrait être affecté à l’appui d’une approche centralisée — basé sur les techniques d’« analyse prospective » — qui facilitera la détermination transparente et systématique des pratiques existantes potentiellement inefficaces. On priorisera ainsi les candidates d’évaluation en fonction de leur innocuité, de leur efficacité clinique et si besoin est, de leur rapport cout-efficacité. Le processus pourrait être financé conjointement par tous les intervenants concernés et administré de façon centrale, permettant au groupe d’ETS d’avoir les ressources nécessaires pour identifier, évaluer et liaiser avec les cliniciens, les consommateurs et les intervenants bailleurs de fonds. Les rapports finaux d’ETS à évaluer seront diffusés aux régions provinciales pour être adaptés au contexte local. Voir l’encadré 1 et 2 pour l’ensemble détaillé des critères à utiliser pour ce processus d’identification et priorisation.

Élaborer de nouvelles approches à l’évaluation

Les méthodes existantes d’ETS s’appliquent au désinvestissement et le récent travail indique que les intervenants estiment que les organismes d’ETS ont un rôle central à jouer dans la « réévaluation des programmes existants » 25 . Cependant, l’évaluation des technologies fixées peut nécessiter de nouvelles approches. Après la publication du programme de désinvestissement de NICE, un rapport formel du Conseil de trésor britannique sur la recherchée et sur le financement approfondit les questions dans ce domaine 26 :

L’élaboration des évaluations solides et scientifiques est un défi sans cesse croissant, car elle se base sur des méthodologies qui, comme chacun le sait, doivent être développées davantage, et cela, d’autant plus que les évaluations des technologies de la santé sont une science relativement nouvelle. Il faut faire des recherches précises pour faire face à ces défis, et surtout, de la recherche dans la méthodologie… des méthodes de désinvestissement (p. 103)

Berwick suggère qu’il est temps « d’adopter une grande variété de technologies scientifiques » 27 si la qualité de soins médicaux continue d’augmenter. Cela peut impliquer l’examen des données probantes au-delà de ce qu’on a accepté comme l’étalon-or en la matière, faire appel aux nouvelles sources de données, telles que les registres, et adopter des approches pragmatiques pour mettre en évidence la collecte et l’analyse. Cependant, il faut examiner minutieusement ces approches, avec la rigueur scientifique nécessaire. Pour réussir, les agences d’ETS doivent montrer leur engagement à la qualité et baser leurs meilleures pratiques de travail sur des données probantes 28 . Ainsi, au moment de limiter ou d’enlever un service, les discussions sur la couverture devront tenir compte de toutes les conséquences sociales, éthiques, politiques, légales, économiques et cliniques. Par exemple, restreindre les services aura des conséquences sur le besoin en ressources humaines et sur le recyclage de personnel. Si les initiatives de désinvestissement n’en tiennent pas compte, elles peuvent sous-estimer la complexité de la tâche, le potentiel d’opposition des intervenants et le soutien politique diminué.

Encadré 1: Critères pour déterminer les pratiques potentiellement non rentables pour les évaluer* 7

Nouvelles données probantes : Les nouvelles données probantes sur l’innocuité, sur l’efficacité et sur la rentabilité peuvent changer les conclusions anciennes et s’avérer assez utiles pour faire partie de la prise de décision. Parmi les sources, il faut citer les essais subséquents, les métaanalyses commutatives, la surveillance après-vente, les vérifications et les données des registres. On peut citer aussi les bases de données à long terme quand les données probantes deviennent disponibles et portent sur des résultats pertinents pour le patient au lieu des résultats de substitution utilisés précédemment ( et des mesures sur les résultats des traitements) et des développements dans les paramètres de diagnostic (et les mesures des résultats de traitement) qu’on a entrepris de reclasser selon les données probantes. Variations géographiques dans le domaine : Les variations géographiques (comme le Dartmouth Atlas of Health Care), outre l’ajustement démographique et l’emplacement des centres d’excellence, suggèrent de différencier les options cliniques sur la valeur de ces interventions. Variations du fournisseur dans les soins : L’hétérogénéité des procédures qui impliquent des interventions différentes (comme les variations chirurgicales) pour la même classe de maladie ou de trouble (voir l’association avec des données probantes sur la courbe d’apprentissage à long terme et l’innocuité et l’efficacité changeante et qui dépend de l’opérateur). Variations temporelles de volume : Une tendance dans le volume des points entre les points temps (par exemple, 2, 3 ou 5 ans) et le pourcentage substantiel (30 %, 50 % ou 80 %). La plupart de temps il s’agit d’une baisse. L’augmentation peut signifier une « fuite » ou indiquer une « généralisation » (utilisation qui dépasse les restrictions et les indications relatives aux tendances d’incidences). Développement des technologies : Quand une intervention a évolué au point de différer de l’intervention initiale ou du prototype qui a été évalué ou financé au début, l’intervention initiale devrait être évaluée ou financée, ensuite l’intervention devrait être révisée (comme comparer la tomographie par ordinateur de 256 tranches avec celle de 4 tranches). Remarque : cela pourrait être déterminé comme une variation du volume si l’on utilise les données du marché, mais non si la source de données est le numéro d’élément dans Medicare (Medicare décrit les sévices, non les indications techniques pour entreprendre ce service). Peut-être c’est un indicateur que le coût de l’unité des interventions augmente beaucoup.

Intérêts publics ou controverses : Expressions (aux médias, lettres aux éditeurs, présentations de soumissions) de patients, les groupes de défense des consommateurs et de soutien, les groupes communautaires, les expériences négatives (ou inefficaces) à mettre en valeur après le traitement. À être prouvé par les données probantes. Consultation : Consultation avec les administrateurs et les bailleurs de fonds cliniques et infirmiers, avec le personnel technique, paramédical et des soins de santé (incluant l’assurance de santé publique et privée). Désignation : Un processus établi (potentiellement anonyme) dans lequel les personnes, les associations et les collèges (médicaux, infirmiers, paramédical et de recherche et du public général) peuvent désigner des interventions et justifier leur choix. Pour être prouvé par les données probantes. Évaluer une nouvelle intervention et réorienter l’ancienne : quand une nouvelle intervention est présentée au comité pertinent † pour évaluation règlementaire et qu’elle est considérée comme une solution de rechange potentielle pour le comparateur établi dans cette indication, alors ce comparateur est automatiquement considéré et évalué pour le désinvestissement.  Fuite : Utilisation des technologies (avec remboursement) en dehors des indications basées sur les données probantes (voir aussi Variations temporelles, ci-dessus). Points hérités : Les technologies établies depuis longtemps qu’on n’a jamais évaluées pour leur rapport coût-efficacité – voir aussi les autres points d’identification complémentaire.  Conflit avec les lignes directrices : Quand la pratique ne correspond pas aux lignes directrices de la pratique clinique, les énoncés sur le point de vue des collèges, les recommandations de l’évaluation de Cochrane (et s’il n’y a pas d’évaluation de Cochrane sur cette technologie). Précédent : Quand une autre autorité agit pour revoir la pertinence d’une technologie donnée. * Les points adaptés des critères d’évaluation des technologies de la santé, incluant les processus d’analyses prospectives. † Le Medical Services Advisory Committee (http://www.msac.gov.au) conseille le ministère de la Santé et du vieillissement des données probantes sur l’innocuité et sur la rentabilité des procédures et technologies médicales. Ces conseils éclairent les décisions de financement public. Le comité Pharmaceuticals Benefits Advisory Committee (www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/ health-pbs-general-listing-committee3.htm#pbac) évalue les demandes d’inscription des médicaments dans le Pharmaceutical Benefits Scheme.

Remarque : L’encadré 1 est reproduit de Elshaug AG et coll. Identifying existing health care services that do not provide value for money. MJA 2009; 190 (5): 269-273. © Copyright 2009. The Medical Journal of Australia — permission de reproduction.

Encadré 2 : Critères pour informer la priorisation des technologies à examiner en détail* 7

Coût de service : Coût plus élevé par procédure (comme le coût élevé des éléments sur le programme des avantages de Medicare ou le schème des avantages des produits pharmaceutiques, coût élevé par volume ou une mesure qui allie les deux). Impact potentiel : Impact potentiel sur la santé (comme les estimations crues des années de vie ajustées par la qualité du patient). Effets semblables sur le coût (comme les estimations crues des économies de coût par patient, la libération des ressources complémentaires incluant les coûts ultérieurs tels que le temps requis pour les procédures correctives et les coûts irrécupérables de capital humain et physique, incluant les coûts de reformation et les coûts associés à la durée de l’hospitalisation). Évaluation générale concernant la durabilité de l’équité des soins, si cette intervention en soins de santé est déplacée (par exemple, si elle est offerte à des sous-groupes de patients). Substitut rentable : Quand un substitut moins cher et tout aussi, sinon plus efficace, existe ou émerge. Voir aussi l’encadré 1 et le point Évaluer une nouvelle intervention — réorienter l’ancienne. Fardeau de la maladie : Les conditions associées aux faibles taux de morbidité, de handicap ou de mortalité (mais sans compte les conditions de disparité de traitement) peuvent influencer la priorité différemment des conditions avec des taux élevés. Les « taux bas » peuvent réduire le potentiel de controverses, mais réinvestir ou réaffecter les ressources pour les « taux élevés » peut avoir une portée plus grande. Données probantes suffisantes : Les évaluations minutieuses se basent sur des données probantes fiables permettant de décider. Les données probantes sont rarement 100 % concluantes, mais elles doivent être accessibles et pertinente pour avoir une utilité décisionnelle. Portée du financement limité par le temps avec des dispositions « payer pour les données probantes » ou « seulement en recherche » : Si des données probantes nouvelles, pertinentes ou suffisantes manquent, mais que d’autres conditions sont satisfaites et que l’indication de rentabilité des données probantes existantes est modérée pour aider la prise de décision, il y a lieu de penser au « financement (limité par le temps) avec génération de données probantes ». Le financement limité par le temps (subvention standard) dépend des patients inscrits dans l’essai clinique contrôlé. De par le monde, cela est connu sous le terme « payer pour les données probantes ou « seulement en recherche » ou « protection avec élaboration de données probantes ». Le besoin de nouvelles données probantes ou leur portée, nécessaires pour répondre à la définition de « données probantes suffisantes » (le point ci-dessus) explique la priorisation. Futilité : Une intervention qui ne peut pas donner lieu à des avantages ou à une « survie significative ». Des traitements salutaires par exemple pour les personnes démentes (spécialement ceux avec des directives préalables) ou des procédures qui comportent des étapes multiples auxquelles les patients adhèrent peu à cause de la douleur ou des effets indésirables et des traitements avec des taux de rechute élevés. *Il est probable que les points d’identification seront incorporés tous dans les évaluations de priorisation – les décideurs le détermineront.

Remarque : L’encadré 2 est reproduit par : Elshaug AG et coll. Identifying existing health care services that do not provide value for money. MJA 2009; 190 (5): 269-273. © Droit d’auteur 2009. The Medical Journal of Australie — reproduit avec permission.

Lignes directrices de l’approche de direction clinique

[Les lignes directrices] sont bonnes en théorie, mais en pratique, sans raison politique de vouloir évaluer cette thérapie, elles ne sont pas respectées. (I4)* *Le pseudonyme du participant est fourni (p.ex.., I9 = Intervenant 9). De Elshaug et coll. 21

La modification et le raffinement de la clinique pratique ont démontré leur efficacité, peut-être par l’intermédiaire de l’élaboration des lignes directrices de pratique et de mise en œuvre. Cependant, dans ce domaine de désinvestissement, cette approche, si l’on se fie à l’expérience de NICE, ne donne qu’une adoption limitée ou différentielle, ce qui prouve sa non-pertinence générale dans ce contexte (voir l’encadré 3).

Encadré 3: Échec des lignes directrices visant à limiter la sur prescription des inhibiteurs de la pompe à neutrons pour la dyspepsie.

Les études montrent constamment que les inhibiteurs de la pompe à protons (pour lesquels on a dépensé en 2006 7 milliards de livres sterling) sont prescrits plus souvent que nécessaire dans le monde dans les soins de santé primaires et secondaires. Dans 25 % à 70 % des cas, ces médicaments ne sont pas indiqués pour les patients qui les prennent. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont plus chers que les autres agents de remplacement, tout aussi efficaces et moins chers, par exemple, que les antagonistes des récepteurs H2 29 . Batuwitage 30 a fait une analyse prospective sur l’impact de NICE sur les lignes directrices additionnelles, introduites afin de renverser cette tendance. Ils visaient à mesurer la diminution d’usage inapproprié au cours de la période qui précède la mise en œuvre et au cours de la période qui suit. L’analyse avant l’intervention révèle que 54 % des patients reçoivent des IPP de façon inappropriée. Six mois après l’intervention (lignes directrices), 51 % d’entre eux reçoivent des IPP en dehors des indications appropriées. L’intervention utilisée dans cette étude n’a pas d’effet sur la proportion de malades prenant des IPP au moment de leur admission dans l’hôpital ou sur la pertinence de leur prescription dans la communauté.

Approche politique : moteurs de remboursement

Je pense vraiment que pour ce qui est vraiment erroné, les structures de remboursement sont probablement le meilleur moyen d’améliorer la situation, mais il y a peu d’antécédents dans ce pays qui vont dans ce sens [Australie]. (I9)*

*Pseudonyme du participant fourni

(par exemple, I = Intervenant 9).

De Elshaug et coll. 21

Retirer du programme de financement : Pour certaines technologies ou pratiques, on dispose de données probantes d’innocuité ou d’efficacité qui sont indubitablement négatives et cependant en pratique elles sont encore utilisées. Dans ces cas, il serait peut-être approprié de les enlever complètement (des programmes de financement). Les assureurs, surtout aux États-Unis, ont des précédents dans le domaine.

Renforcer ou restreindre les indications relatives au remboursement : les données probantes portent souvent sur les sous-groupes de population qui profitent le plus, ou le moins, de certaines technologies ou pratiques. Les indications de remboursement peuvent être restreintes pour cibler les sous-groupes qui peuvent profiter le plus. Pour déterminer les technologies et pour limiter la généralisation des indications, on peut se servir de processus de vérification.

Restreindre les fournisseurs aux « centres d’excellence » : les fournisseurs spécialisés qui fournissent un grand volume peuvent avoir des revenus supérieurs. Dans ces cas, le remboursement sera restreint aux centres d’excellence. Il faut tenir compte aussi de l’équité d’accès.

Remboursement partiel : Dans le cas des pratiques connues pour avoir un résultat moins qu’optimal (mais un degré d’avantage), on peut fournir seulement un remboursement partiel pour représenter le degré de résultat en santé obtenu. Il faut tenir compte de la règle de sauvetage.

Partager les risques (le praticien rembourse le bailleur de fonds) : Au niveau international, les agences envisagent d’adopter des politiques normalisées de remboursement total et de suivi des résultats de santé après un traitement ou une procédure. Si les résultats sont au-dessous des attentes, le praticien des soins de santé rembourse le bailleur de fonds un montant préétabli.

Rembourser seulement l’adhérence aux lignes directrices : Au niveau international, les agences songent à rembourser seulement si en pratique on adhère aux pratiques cliniques avenantes pertinences. Toute pratique qui dévie est remboursée seulement si un groupe de pairs la juge « déviation acceptable ».

Une telle approche se base sur les systèmes électroniques de documentation des activités cliniques et elle pourrait être mise en pratique pour un nombre restreint de technologies seulement.

Examen obligatoire de toutes les technologies, peu importe comment elles sont introduites : parfois, des technologies qui ne sont pas achetées ou commandées par le gouvernement entrent dans le système (venant, par exemple, des organisations caritatives, des recherches ou des dons de fabricants). Même si elles nécessitent des dépenses initiales minimales, ces technologies consomment des ressources de formation et de maintenance (consommable) à long terme et aussi du temps de la part du personnel. Le plus important, ces processus peuvent prendre des voies différentes de celles des évaluations normalisées ETS, ce qui se répercute sur le désinvestissement à venir. Toutes les technologies à introduire (par tous les moyens) devraient donc être assujetties aux processus d’examen et de décision normalisés d’ETS.

Dispositions de réexamen : Si une pratique ou une technologie des soins de santé a une efficacité clinique et un rapport coût-efficacité douteux, mais que les données probantes ne suffisent pas pour prendre une décision (la situation n’est pas certaine) alors le financement devrait être (a) garanti pour une période à venir définie seulement, si approprié (b) dépendre

de la génération des données probantes

(voir l’encadré 4.)

Préciser ce qui ne doit plus être financé quand une nouvelle pratique ou technologie est financée pour la première fois : Gafni et Birch 31 ont lancé un appel pour faire des comparaisons directes « entre les avantages supplémentaires relatifs aux nouveaux programmes et les avantages supplémentaires relatifs aux programmes à annuler ou à réduire afin de générer les ressources additionnelles requises par le nouveau programme.»

Encadré 4: Couverture avec élaboration de données probantes

Il y a des défis importants, surtout en ce qui concerne la définition adéquate et opportune et les preuves d’infériorité acceptables. Ce n’est pas seulement la conceptualisation qui est difficile, mais aussi la disponibilité et l’interprétation des données. Le retard qu’on constate souvent entre la production de rapports fiable des résultats en santé et la pratique clinique habituelle complique davantage la situation. C’est le problème principal des décideurs : comment équilibrer les coûts d’attente pour des meilleures données probantes et les coûts des mesures prématurées (que ce soit des gains de santé « perdus » ou des ressources « dilapidées ».)

Dans ces cas, on pense à la protection avec élaboration de données probantes ou au mécanisme de

« financement avec génération des données probantes » (surnommé « seulement en recherche » au Royaume-Uni). Cette approche est mise en œuvre dans certaines technologies émergentes mais on peut l’adapter aux pratiques existantes. Ainsi, les bailleurs de fonds et les autorités de réglementation peuvent permettre le financement continu pour une période définie seulement (et peut-être pour certains fournisseurs seulement) afin de permettre la génération et l’analyse des données probantes « nécessaires ». Un point important est que ce mécanisme renverse le fardeau de la preuve et le place à nouveau sur le commanditaire (non sur le bailleur de fonds), comme cela arrive dans les produits pharmaceutiques. Les bailleurs de fonds sont sous pression pour continuer le financement simplement à cause de l’« absence de données probantes » et non à cause des données probantes qui démontrent l’absence d’avantages. Les points hérités des programmes de remboursement peuvent s’être « introduits dans le système » avant qu’on applique les méthodes rigoureuses d’examen. Si on avait appliqué la même rigueur, certains points ne seraient pas approuvés. Bien qu’elles aient été remboursées pendant plusieurs années, les données probantes générées au fil du temps peuvent ne pas soutenir une étude minutieuse. Éthiquement, il n’y a pas de raison de mettre en quarantaine et d’imposer un embargo sur ces points, au moment de la recherche.

Ce débat se développe rapidement et Chalkidou et coll. 32 fournis les points suivants :

• « Pour que les recommandations seulement en recherches soient une option politique réaliste, il faut combler la différence décisions d’assurance et décisions cliniques. » (p. 1650)

• (« Aucune des décisions plus récentes de CED n’a pas produit de données suffisantes pour qu’on puisse

remettre en question la couverture. » (p. 1650)

• (« L’option seulement en recherche ne doit pas être utilisée comme une excuse, sous la pression des

intervenants qui ne veulent pas de décisions négatives de couverture, pour diffuser des innovations qui sont

ne sont pas rentables ou efficaces de point de vue clinique. » (p. 1651).

APPROCHES POSSIBLES ET OBSERVATIONS SUR LA MISE EN OEUVRE

Remarque : Les éléments de l’approche proposée pour gérer l’obsolescence des soins de santé sont présentés ci-dessous, afin d’encourager la discussion.

Élément 1 : Il faut de la décision et de l’engagement de haut niveau pour avoir un programme politique explicite, formel et subventionné sur le désinvestissement. Il s’agit notamment de partenariats avec le

gouvernement (provincial et fédéral), avec les collèges professionnels et avec les groupes connexes d’intervenants, parmi lesquels des groupes de patients et de citoyens qui collaboreront pour faire avancer un programme de désinvestissement en encourageant la sensibilisation, la collaboration et l’amélioration de la production des rapports et de la génération des données sur les résultats de santé.

Élément 2 : Un cadre règlementaire pour la prise de décisions en matière de désinvestissement est nécessaire et il doit être transparent et sans intérêts acquis. Cela pourrait se faire parallèlement aux processus existants pour les technologies nouvelles et émergentes. Les éléments du cadre peuvent inclure la considération explicite du déclassement des vieilles technologies et pratiques au fur et à mesure que de nouvelles sont approuvées, le tout en présence de données probantes pertinentes.

Élément 3 : Compte tenu de la pression sur les comités responsables des technologies et des pratiques nouvelles et émergentes, il serait bien d’envisager a) de fournir des ressources additionnelles et des capacités pour permettre à ces comités d’examiner les éléments existants en parallèle ou b) d’établir des comités nouveaux pour étudier les éléments existants.

Élément 4 : Il faudrait un soutien règlementaire aux recommandations d’ETS pour a) enlever ou b) réduire le remboursement ou c) restreindre l’utilisation des technologies auxquelles on comparera un élément nouveau ou existant qui est meilleur, de point de vue de l’ efficacité clinique ou du rapport coût-efficacité dans l’indication donnée. Ces analyses et ces décisions dépendent du maintien de l’équité dans les soins.

Élément 5 : Pour assurer une approche aussi productive que possible, tous les processus de sélection des pratiques en santé qui visent à évaluer leur déplacement devraient suivre un protocole avec des critères préétablis et transparents de sélection. On pourrait octroyer un financement pour appuyer l’approche centralisée de style « analyse prospective » qui faciliterait l’identification systématique et transparente des pratiques actuelles potentiellement inefficaces afin d’établir un ordre de priorité parmi les technologies à évaluer selon leur innocuité, leur efficacité clinique et si besoin est, leur rapport coût-efficacité. Le processus sera financé conjointement par tous les intervenants et il sera administré de façon centrale avec les ressources du groupe d’ETS. Il visera à commencer les processus de détermination et d’évaluation, à assurer la liaison avec les cliniciens, avec les consommateurs et les intervenants qui financent. Les rapports finaux d’ETS de candidats choisis pourront être diffusés dans les régions provinciales pour être adaptés aux contextes locaux.

Élément 6 : Les sections 4.3 et 4.4 montrent une panoplie d’options en ce qui a trait aux lignes directrices ou aux moteurs de remboursement pour le désinvestissement. Tous les décideurs canadiens intervenants doivent discuter des mécanismes ou de la combinaison de mécanismes la plus appropriée pour la province ou le territoire donné, afin d’avoir un impact et rendre le désinvestissement efficace. L’expérience internationale cependant sur l’impact des processus d’ETS montre clairement qu’il faut miser sur le remboursement pour que la réforme soit positive et durable 33,34 .

Élément 7 : On ressent le besoin d’un flux continu de capitaux réservé au renforcement des capacités en recherche en développement politique. Un programme de désinvestissement explicite nécessitera de développer des méthodes nouvelles et transparentes pour les capacités existantes d’ETS. Cela nécessitera un investissement initial pour soutenir les consultations entre intervenants, un désinvestissement qui fonctionne et une réforme politique. Le financement pilote sera fourni à l’organisation canadienne qui a le talent, les connaissances et la capacité de faire le suivi à grande échelle et de commencer ce travail.

CONCLUSIONS

... Montrent que vous pouvez, avec le budget existant, offrir au moins une structure qui ne serait pas plus chère et lui donner une meilleure qualité… si le montant correspond à la qualité, je pense qu’ils seront intéressés… (I10)*

Remarques : *les pseudonymes des participants sont fournis (par exemple, I9 = intervenant 9).

D’Elshaug et coll. 21

Établir des priorités dans les soins de santé est un processus complexe. Les évaluations cliniques, économiques, sociales et éthiques cependant des pratiques redondantes ou potentiellement inefficaces génèreront des données probantes qui pourront servir à expliciter les hypothèses et les conséquences des prises de décision politiques.

Comme dit Campbell, « essayer d’attirer l’attention sur la complexité de la tâche

contribuerait à améliorer la reddition des comptes pour le processus 35 » (p. 381). Ceux qui bénéficieront d’un programme étendu dans le domaine sont tous des consommateurs, des acheteurs et des fournisseurs de services de soins de santé. L’approche politique méthodique améliorera la qualité et l’innocuité des soins et des économies politiques qu’on pourrait redistribuer aux domaines du système de santé qui en profitera davantage.

Nous pouvons parfois améliorer le système de santé en le rendant plus efficace et plus responsable tout en améliorant la qualité des soins, sans plus de ressources. Un rapport récent sur la planification du désinvestissement par NICE a montré les risques de l’identification des pratiques et des technologies inefficaces dans certains cas, mais qui ont nécessité beaucoup de formation et de développement des infrastructures? Cela incite certains intervenants à préférer le statuquo 36 . Le rapport conclut « qu’il n’y a pas de raison de ne pas poser les questions difficiles et il ne faut pas taire les recommandations qui peuvent sembler non populaires. » Compte tenu des sensibilités, des approches comme celle qui a été proposée ici peuvent améliorer la consultation, la transparence et la gouvernance générales. Canada s'est bâti une réputation internationale pour ses capacités en ETS et pour la direction prise par ces processus. Le pays est bien positionné pour affronter ces défis et aller en avant avec ce programme important. Les réponses peuvent améliorer la durabilité et la qualité des soins de santé pour les Canadiens

ANNEXE 1 : Méthodes de recherche documentaire

Un spécialiste de l’information, en suivant les suggestions de l’équipe de projet, a procédé à une recherche documentaire qui a été évaluée par les pairs.

Les documents publiés ont été relevés après recherche dans les bases de données bibliographiques suivantes : BIOSIS Previews, EMBASE et MEDLINE par Ovid et PubMed.

La stratégie de recherche comprend un vocabulaire contrôlé, comme celui de la

National Library of Medicine’s MeSH (Medical Subject Headings) et des mots-clés. Les concepts principaux recherchés étaient l’obsolescence, la politique et les technologies de la santé. Une recherche supplémentaire a été faite sans le concept des technologies de la santé.

La recherche était limitée aux articles en anglais publiés depuis 1999. La dernière recherche était faite le 12 juin 2009.

La littérature grise (littérature qui n’est pas publiée de façon commerciale) a été répertoriée en faisant des recherches dans les sites Web d’ETS et des agences connexes, des associations professionnelles et des autres bases de données spécialisées. On s’est servi de Google et d’autres moteurs de recherche Internet pour trouver des documents et des renseignements du Web.

Ces recherches ont été complétées par une recherche manuelle dans les bibliographies des papiers clés et par la recherche de référence reliée dans PubMed. De plus, les articles qui citaient les journaux principaux ont été relevés par une recherche de citations dans le Web of Science.

ANNEXE 2 : Tableaux de désassurances dans les provinces et territoires canadiens des années 1990

Tableau 1 : Services de soins de santé désassurés classes par province et par territoire (tirés de l’Association médicale canadienne 2001) 1 (n’inclut pas les services restreints par le fournisseur ou le lieu de prestation de service)

Service*

Province et territoire

Deux ou plus que deux ultrasons dans la grossesse qui se déroule sans complications

Nouvelle-Écosse

Tous les services qui font partie des services désassurés

Nouveau-Brunswick

Insémination artificielle ou intra-utérine

Nouvelle-Écosse

Services d’audiologie

Ontario

Réduction ou augmentation de poitrine

Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick

Services chiropratiques

Saskatchewan

Circoncision (nouveau-né)/circoncision (générale)

Terre-Neuve-et-Labrador, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Alberta, Yukon/Île-du-Prince-Édouard, Ontario

Correction de mamelon inverti

Nouveau-Brunswick

Chirurgie cosmétique

Alberta

Anesthésie dentaire pour les procédures dentaires non assurés

Saskatchewan, Alberta

Destruction des racines des cheveux

Ontario, Saskatchewan

Diagnostic de fracture ossuaire sans réduction

Nouvelle-Écosse

Prélèvement diagnostique ou biopsie d’excision de la peau ou de la membrane muqueuse

Nouvelle-Écosse

Correction de la cire des oreilles

Nouvelle-Écosse

Épilation de poils du visage

Île-du-Prince-Édouard

Excision de kystes bénins, superficiels, des lipomes, des boutons, etc.

Nouvelle-Écosse, Ontario, Colombie-Britannique

Excision de xanthélasma

Terre-Neuve-et-Labrador, Nouvelle-Écosse

Examens des yeux

Île-du-Prince-Édouard, Saskatchewan (les personnes de plus de 18 ans),

Alberta (les personnes entre 19 et 64 ans)

Réfraction des yeux

Terre-Neuve-et-Labrador, Saskatchewan

Gastroplastie ou bypass gastrique

Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick

Hypnotherapie

Terre-Neuve-et-Labrador

Fertilisation in vitro

Ontario

Insémination intrauterine

Nouveau-Brunswick

Ablation au laser

Saskatchewan

Lipectomie ou apronectomie

Nouvelle-Écosse

Traitement non chirurgical du trouble de l’articulation temporomandibulaire

Alberta

Otoplastie

Île-du-Prince-Édouard, Nouveau-Brunswick, Alberta

Prosthese du pénis

Saskatchewan

Supervision psychiatrique

Nouvelle-Écosse, Québec. (partiellement)

Correction des lésions de la peau

Nouveau-Brunswick, Saskatchewan

Correction des tatous

Ontario, Saskatchewan

Correction des verrues

Nouvelle-Écosse; Alberta, Colombie-Britannique

Réparation des lobes d’oreilles déchirés par les boucles d’oreilles

Ontario

Inversion de la stérilisation

Île-du-Prince-Édouard, Nouveau-Brunswick, Ontario, Saskatchewan, Alberta

Soins de vision de routine pour les personnes entre 10 et 19 ans

Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick

Sclerotherapie

Québec, Ontario

Chirurgie de changement de sexe

Ontario

Grattage cutané de fungus avec de l’hydroxyde de potassium

Nouvelle-Écosse

Injections de suivi pour impotence

Nouveau-Brunswick

Aide chirurgicale pour la chirurgie de la cataracte et pour l’insertion de lentille

Nouvelle-Écosse

Langue attachée

Nouvelle-Écosse

Doppler crânien

Colombie-Britannique

Immunisations de voyage

Ontario

Inversion de la vasectomie

Nouveau-Brunswick, Saskatchewan

Venipuncture

Nouveau-Brunswick, Ontario

Counseling et thérapie de perte de poids

Ontario

Certaines exceptions peuvent s’appliquer. Veuillez consulter la référence complète de l’Association médicale canadienne. 1

On ne dispose pas d’information sur les services désassurés à Manitoba ou dans les Territoires du Nord-Ouest.

« Catalogue of uninsured medical and medically-related services » — adapté par l’Association médicale canadienne en juin 2001 avec permission de l’éditeur © 2001, Association médicale canadienne.

Tableau 2 : Services médicaux désassurés, Plan de l’assurance-médicaments de l’Ontario, 1994 13

Services recommandés pour être désassurés :

· Fertilisation in vitro (pour des raisons autres que l’obstruction totale des trompes de Fallope)

· Injection des varices simples

· Correction des boutons d’acné

· Correction de certaines lésions bénignes

· Correction des tatous (sauf ceux qui viennent de l’abus)

· Correction des lobes d’oreilles déchirés (sauf pour les cas de traumatismes aigus)

· Stérilisation inverse

· Circoncision routinière du nouveau-né, rituelle ou cosmétique.

Services recommandés pour ne pas être désassurés 

· Examens de santé annuels

· Excision d’épines calcanéennes

· Anesthésie générale pour les procédures dentaires non assurés

· Insertion de prothèse penile pour impotence

· Insertion de prothèse testiculaire

· Auto- injection intracaverneuse pour impotence

· Otoplastie pour corriger des oreilles protubérantes

· Correction de taches de vin du visage et du cou

· Évaluation de voyage et cliniques d’immunisation

· Uvulo-palatopharyngoplastie

Sans recommendations:

· Cliniques de perte de poids

Tableau reproduit de M.K, Giacomini, "The Which-Hunt" dans Journal of Health Politics, Policy and Law, Volume 24, numéro 4, p. 730. Droit d’auteur 1999, University Press de Royaume-Uni. Tous droits réservés. Utilisé avec permission de l’éditeur.

ANNEXE 3: Les auteurs

Dr Adam Elshaug (B.A., B.Sc. [avec honneurs], M.H.P., Ph. D.) a une bourse de Hanson Institute Research avec Adelaide Health Assessment et il est maitre de conférences en santé publique à l’école School of Population Health and Clinical Practice de l’University of Adelaide, en Australie. Il a une formation en épidémiologie clinique, en services de santé et en recherche politique. Son doctorat (obtenu en décembre 2007) et sa recherche postdoctorale portent sur le domaine de désinvestissement et les obstacles cliniques et politiques ainsi que sur la réforme et sur la mise en œuvre des politiques. Son doctorat a reçu une mention élogieuse et a donné lieu à six publications examinées par les pairs et sept prix pour ses qualités de jeune chercheur. Dr Elshaug a aussi reçu une subvention pour la mise en œuvre de son projet.

(The ASTUTE Health Study; 2009-2011) évalué à presque 900 000 $ (par le NHMRC), dans lequel le Dr Elshaug est le principal chercheur et administrateur du projet. Il a gagné une renommée mondiale pour sa contribution importante dans ce domaine de recherche et développement politique. Il a reçu plus de 40 invitations pour parler aux conférences et pour faire partie des groupes composés de représentants du gouvernement, des milieux académiques, des assurances et des évaluations des technologies de la santé, que ce soit en Australie ou ailleurs. Le Dr Elshaug Adam travaille avec plusieurs organismes en Australie (au niveau fédéral et étatique), d’Espagne, du Royaume-Uni, du Canada et des États-Unis pour faire avancer les réformes politiques. Il collabore beaucoup sur des projets de recherche.

Mme Amber Watt (baccalauréat en sciences médicales, diplômée universitaire supérieure en santé publique) détient un baccalauréat en sciences médicales et un diplôme universitaire supérieur en santé.publique. Elle a travaillé pendant trois ans et demi dans le domaine de l’évaluation des technologies de la santé et des études méthodiques, en tant qu’agente de recherche pour le Royal Australasian College of Surgeons. Mme Watt est chercheuse principale dans l’ASTUTE Health Study, un projet de recherche australien qui vise à concevoir, à mettre en pratique et à évaluer un modèle pour déterminer les facteurs sociaux, éthiques, politiques, économiques et épidémiologiques qui perpétuent l’usage des pratiques inefficaces en santé et pour essayer désinvestir les pratiques. Elle est l’auteure de plusieurs articles de journaux évalués par les pairs et de rapport officiel pour le ministère gouvernemental australien sur la santé et sur le vieillissement.

Professeur agrégé John Moss (maîtrise en sciences sociales, baccalauréat en économie, MBBS, FCHSE, FPHAA) dirige Discipline of Public Health à l’école School of Population Health and Clinical Practice de l’University of Adelaide. Il a établi un vaste programme de recherche en économie de la santé et en services de la santé (prestation). L’accent est mis sur la prévention, les soins de santé primaire et l’interface-hôpital-communauté. Il a été le chercheur principal conjoint de huit demandes de subvention compétitive de catégorie 1 qui ont abouti (NHMRC/ARC) et l’auteur ou le coauteur de 53 publications évaluées par les pairs.

C’est un chef d’une équipe conjointe qui fournit des services de consultation au ministère australien de la santé et du vieillissement pour évaluer les principales présentations par les fabricants pharmaceutiques au comité consultatif sur les avantages des produits pharmaceutiques. À ce jour, il a rempli 64 documents. Il a aussi supervisé les aspects économiques sur la santé dans le cas de neuf consultations avec le Medical Services Advisory Committee (MSAC). M. Moss enseigne des cours théoriques et pratiques de santé publique et en économie de la santé ainsi que des modules sur la structure et sur les fonctions du système australien de la santé et sur les inégalités en la matière. Il a supervisé la rédaction de 22 thèses et dissertations de maitrise et de 6 de doctorat.

Prof. Janet Hiller (B.A., diplôme d’études sociales, M.H.P., Ph. D., FPHAA) préside la chaire de santé publique à l’University of Adelaïde et est présidente adjointe de l’école School of Population Health and Clinical Practice. Elle est fondatrice et directrice de Adelaide Health Technology Assessment (AHTA), le groupe qui se trouve en tête parmi les groupes d’évaluation des technologies la santé dans l’hémisphère sud et la seule agence en Australie qui fait des recherches d’évaluation des technologies la santé, depuis la détermination précoce au désinvestissement. Elle a un doctorat en épidémiologie de John Hopkins et un MPH de la Hebrew University. 

Dre Hiller a plus de 110 publications qui se concentrent sur l’évaluation des services de la santé relativement à la grossesse et la naissance et, depuis peu, sur l’évaluation des technologies de la santé, sans oublier le dépistage du cancer, l’épidémiologie environnementale et infectieuse et les inégalités en santé. Elle a été chercheuse principale dans plusieurs demandes de subventions de recherche compétitives et a reçu le soutien financier pour ses recherches des organisations nationales, étatiques et internationales. Elle contribue activement à l’élaboration de la politique de recherche en Australie, et fait partie de plusieurs comités de recherche. Mieux, elle enseigne la santé publique, les méthodes de recherche en épidémiologie, les évaluations des technologies de la santé et le dépistage. Elle a supervisé plus de 60 étudiants dont 13 au doctorat, 2 aux études postdoctorales et 50 thèses et dissertations de maitrise.

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[*] Le terme désinvestissement renvoie normalement aux décisions financières qui portent dans ce contexte sur la réduction de la consommation de certaines interventions en soins de santé, même s’ils sont accompagnés par le capital humain et par des investissements financiers réels.