Tomographie par emission de positrons en oncologie
- Le forum sur les politiques
- Intérêt stratégique
- Constatations principales de la recherche
- La technologie
- Positron Emission Tomography (PET)
- Mise en œuvre (17 août 2009)
- Sommaire des données probantes cliniques
- La suite
Le forum sur les politiques
Le Forum sur les politiques est un comité pancanadien de hauts décideurs en soins de santé dont le mandat est de concevoir des initiatives stratégiques communes fondées sur des données probantes et relatives à la mise en œuvre, la gestion et le déclassement des technologies de la santé. Le Forum, issu de la Stratégie des technologies de la santé 1.0 et de la Stratégie de mise en œuvre subséquente, toutes les deux approuvées par la Conférence des sous-ministres de la Santé respectivement en mai 2004 et en avril 2005. Le Forum sur les politiques est formé de hauts fonctionnaires désignés par les sous-ministres des 14 ministères de la Santé au niveau fédéral, provincial et territorial. Il compte également deux membres sans droit de vote : un représentant d’Industrie Canada et un membre du Groupe des directeurs médicaux des provinces et des territoires. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) fait office de secrétariat du Forum.
Le présent précis d’information sur les politiques est le premier que publie le Forum sur les politiques. Il résume les données probantes du rapport du Service d’information sur les technologies de la santé (SITS) de l’ACMTS . Le Forum sur les politiques a commandé cette recherche afin d’obtenir un ensemble de données probantes et éclairer la prise de décisions en ce qui concerne l’utilisation de la tomographie par émission de positrons (TEP) en oncologie au Canada.
Le présent précis d’information sur les politiques est destiné aux décideurs des ministères provinciaux et territoriaux de la Santé, aux agences de cancérologie, aux régions sanitaires, aux centres du cancer et aux cliniciens œuvrant en oncologie. Il a pour but d’éclairer la prise de décisions de ces intervenants à propos de la place de la TEP dans le diagnostic, la stadification, la détermination de la réponse thérapeutique et la détection de la récurrence des différents cancers. Le document ne remplace pas les lignes directrices cliniques.
Intérêt stratégique
Comme l’incidence de nombreux cancers ne cesse d’augmenter, le système de santé du Canada est soumis à une demande croissante de technologies et de traitements aux fins de diagnostic et de traitement. Bien que la TEP ne soit pas une technologie nouvelle, son utilisation et sa disponibilité varient d’une région à une autre en raison notamment de l’incertitude qui règne quant à son utilisation appropriée. Le Forum sur les politiques interroge les données probantes sur l’efficacité clinique de la TEP en oncologie en vue d’optimiser l’utilisation de cette technologie et la comparer aux autres techniques d’imagerie courantes, dont la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et les indications oncologiques de la TEP. Déterminer l’efficacité réelle de cette technologie en oncologie est crucial à cause du besoin de précisions sur la nature du cancer. Il est important d’arrêter la stratégie thérapeutique la plus appropriée et de pouvoir modifier le plan de traitement en cas d’échec thérapeutique.
Constatations principales de la recherche
- Les différentes données probantes indiquent que la TEP est tout aussi efficace, sinon plus, que d’autres modalités d’imagerie (TDM ou IRM) dans un certain nombre d’indications oncologiques.
- Les études qui évaluent la TEP et la TDM constatent en règle générale que la combinaison de la TEP et de la TDM (TEP-TDM) est tout aussi efficace, sinon plus, que la TEP seule.
- LA TEP peut être utile dans la prise en charge de plusieurs cancers, et elle pourrait être plus efficace que des modalités d’imagerie considérées jusque-là comme la norme.
La technologie
La tomographie par émission de positrons (TEP) :
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Mise en œuvre (17 août 2009)
Santé Canada réglemente l’usage du 18F-FDG et des radiopharmaceutiques émetteurs de positrons. Il faut donc faire une Présentation de drogue nouvelle pour fabriquer ces composés et la TEP n’est possible qu’avec une Demande d’essai clinique en bonne et due forme si son indication n’est pas approuvée. La TEP est offerte dans la plupart des provinces et des territoires du Canada. Le tableau ci-dessous illustre les modalités de gestion de cette technologie particulière dans les provinces et les territoires du pays.
La tomographie par émission de positrons au Canada
| Province ou territoire | Disponibilité de TEP | État actuel |
| Colombie-Britannique | Dans la province | Le centre de Vancouver de l’Agence de cancérologie de la Colombie-Britannique possède le seul appareil de TEP-TDM de la province. Depuis le début du fonctionnement clinique de l’appareil le 28 juin 2005, plus de 9 200 adultes et 500 enfants de toute la province y ont subi un examen oncologique TEP-TDM en oncologie. Les indications pour cette technique hybride sont déterminées en fonction des lignes directrices fondées sur des données probantes sur la TEP-TDM en oncologie établies par un groupe provincial sur le cancer. L’appareil est en outre utilisé dans les essais cliniques auprès d’adultes et d’enfants, avec l’accord de Santé Canada. Le programme de TEP-TDM permet jusqu’à 3 100 examens par an et il fonctionne à sa capacité maximale. Un cyclotron et une installation de production de 18F-FDG sont en construction au centre de Vancouver de l’Agence de cancérologie; ils seront prêts en septembre 2009. |
| Yukon | Hors du territoire |
Le Yukon n’a pas d’appareils de TEP. C’est la Colombie-Britannique qui effectue la plus grande partie des examens de ses résidants ire; les quelques autres examens sont effectués en Alberta. La demande d’examen TEP va à l’évaluateur de l’hôpital. Si elle est inhabituelle, le médecin-conseil l’examine également. En général, l’oncologue traitant fait la demande et aucune n’a été rejetée à ce jour. |
| Territoires du Nord-Ouest | Hors du territoire | Les Territoires du Nord-Ouest n’ont pas d’appareils TEP et ils assument les frais des examens exigés par l’établissement de traitement du cancer ou l’hôpital dans le cadre de l’investigation usuelle du cancer. L’examen doit être approuvé au préalable. |
| Alberta | Dans la province | Le système public de l’Alberta permet l’utilisation clinique de TEP-TDM depuis avril 2005 dans trois établissements (hôpital Foothills, institut du cancer Cross et Hôpital universitaire de l’Alberta). Pendant l’exercice 2007-2008, 3 318 examens TEP-TDM ont été effectués, la majorité portant sur des cas oncologiques. La province a mis un terme aux essais cliniques de TEP à l’aide de 18F-FDG depuis qu’elle a obtenu l’avis de conformité. Le Comité consultatif sur la TEP étudie la possibilité de tenir un registre des indications de la TEP pour les infections, et il s’est dit favorable à la tenue d’un registre de TEP oncologique canadien. Alberta Health and Wellness a publié le document « Approach to Maintaining the Provincial List of Indications for the Use of PET », qui a reçu l’aval du Comité consultatif sur la TEP. |
| Saskatchewan | Hors de la province | La Saskatchewan n’a pas d’appareils de TEP ou de TEP-TDM à l’heure actuelle. Les personnes devant subir un examen (près de 300 par an) se rendent en Alberta ou au Manitoba. |
| Manitoba | Dans la province | La province offre la TEP depuis 2005, surtout pour les adultes avec une indication oncologique. Le Manitoba offre également le TEP à un certain nombre de patients oncologiques en pédiatrie ainsi qu’à un petit nombre de malades non oncologiques (p. ex., examen cérébral pour en savoir davantage sur un trouble épileptique de prise en charge médicale difficile). Le programme du Manitoba a dernièrement reçu l’approbation éthique de participer à un essai clinique d’un marqueur osseux TEP (Na F-18), dans le cadre du plan d’urgence relié à la crise des isotopes médicaux produits par réacteur nucléaire (ainsi, en réaction à l’arrêt du réacteur nucléaire de Chalk River) étant donné que les radiopharmaceutiques utilisés en TEP sont produits selon une autre technologie (cyclotron). La province est sur le point d’accorder la soumission en vue de la construction du cyclotron médical à Winnipeg. L’appareil TEP-TDM du Manitoba a été livré en 2004. Le cyclotron sera en service bientôt ce qui augmentera la capacité de répondre à la demande (élargissement des indications et utilisation accrue dans les indications approuvées jusqu’à maintenant). Pour satisfaire les besoins cliniques et favoriser la recherche, la situation idéale serait d’installer un appareil de TEP-TDM au même endroit que le cyclotron (pour tirer parti au mieux des isotopes de brève durée de vie, qui sont acheminés au local de TEP-TDM par un système de tubes pneumatiques). |
| Ontario2 | Dans la province | L’Ontario assure les services d’examen de TEP dans certaines indications cardiaques et oncologiques. En raison des restrictions imposées par Santé Canada à la production de 18F-FDG, l’examen de TEP dans d’autres indications n’est possible que par :
1. Registres. La province tient un registre des indications précises pour lesquelles des données probantes démontrent que la TEP améliore la prise en charge clinique. Les patients subissant l’examen de TEP doivent être inscrits au registre, qui contient en outre le motif et les résultats de l’examen de TEP. À ce jour, les registres de TEP comptent plus de 1 400 patients. 2. Essais cliniquesLes essais cliniques en cours évaluent si la TEP améliore le diagnostic ou le traitement du cancer du poumon de stade précoce, du cancer du poumon de stade III (cancer évolué circonscrit), du cancer du sein, du cancer de la tête ou du cou et du cancer colorectal qui s’est étendu au foie. Plus de 1 500 personnes participent à ces essais cliniques. 3.Programme d’accès à la TEPLe Programme d’accès à la TEP permet au médecin de diriger un patient non admissible, selon les registres ou les essais cliniques, vers une TEP. Un groupe d’experts oncologues, radiologistes et médecins nucléaires décide des demandes présentées au programme. Pendant la période allant d’octobre 2006 au 31 mars 2008, le comité a approuvé 68 des 170 demandes présentées. |
| Quebec3 | Dans la province | En 2001, l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) a publié un rapport appuyant l’utilité clinique de la TEP pour plusieurs indications et notamment oncologiques. Le document contient également des recommandations sur la diffusion de cette technologie. En vertu de ces recommandations, la TEP serait reliée à la recherche et reposerait sur la collaboration avec les centres hospitaliers universitaires et les instituts universitaires. Les décisions futures sur la TEP au Québec seront prises à la lumière des données collectées. Le Québec couvre les examens de TEP depuis 2003. |
| Nouvelle-Écosse | Dans la province | L’appareil TEP-TDM du système public fonctionne à Halifax depuis juin 2008. Au cours de sa première année, les résidents de la province ont subi 806 examens de TEP-TDM pour des cas oncologiques. Des résidants d’autres provinces de l’Atlantique ont également subi un examen TEP-TDM. Le 18F-FDG qu’utilise l’appareil provient d’une entreprise du secteur privé de Montréal; le produit est acheminé par avion. Le protocole de recherche n’est pas nécessaire. La province prévoit qu’une fois le cyclotron construit à Halifax, le nombre d’examens passera à près de 1 440 par an. Elle assure les services de TEP-TDM pour les cas oncologiques. Si nécessaire, à la lumière des faits, elle réévaluera d’autres indications. |
| Nouveau-Brunswick | Dans la province | La province couvre les services de TEP-TDM qui sont offerts exclusivement à Saint John. Elle prévoit offrir ces services à Moncton, mais l’appareil ne sera fonctionnel que dans quelques années. Elle a commencé à offrir les services de TEP-TDM dans le cadre d’une étude clinique, et ce contexte demeure inchangé jusqu’à maintenant. L’isotope est acheminé par avion en provenance de Québec, et le service est offert de deux à trois jours par semaine. Un comité consultatif sur la TEP-TDM a élaboré des lignes directrices, et les médecins spécialistes en médecine nucléaire responsables des services de TEP-TDM évaluent les demandes d’examen conformément à ces lignes directrices. La province assure les services de TEP-TDM dans des indications oncologiques exclusivement. Jusqu’ici, elle a couvert 600 examens par an. |
| Île-du-Prince-Édouard | Hors de la province | La province n’a pas d’appareil de TEP. Les résidants subissent l’examen de TEP à Halifax. Un oncologue doit approuver la demande. En outre, les pneumologues peuvent prescrire la TEP en cas de nodule pulmonaire solitaire. Le coordonnateur des services hors de la province doit approuver la demande au préalable. |
| Terre-Neuve-et-Labrador | Hors de la province | Le système de santé publique de Terre-Neuve-et-Labrador n’a pas d’appareil de TEP. Les malades doivent se déplacer hors de la province; ils vont à Halifax habituellement. La province assure le service dans des indications oncologiques seulement avec une approbation préalable et ne s’occupe que des indications de cancer colorectal, pulmonaire ou des lymphomes. |
| 2. Comité directeur sur la TEP de l’Ontario. PET Scan Primer: A Guide to the Implementation of Positron Emission Tomography Imaging in Ontario. Toronto : Imprimeur de la Reine pour l’Ontario; 2008. Paraît à : http://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.aspx?fileId=13624.
3. TDM = tomodensitométrie; 18F-FDG = fluodésoxyglucose; IRM = imagerie par résonance magnétique; TEP = tomographie par émission de positrons; TEP-TDM = technique d’imagerie diagnostique combinant la TEP et la TDM. |
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Sommaire des données probantes cliniques
La TEP peut être efficace dans la prise en charge de certains cancers et elle serait plus efficace que d’autres techniques d’imagerie considérées actuellement comme la norme. Les constatations d’une étude de l’ACMTS révèlent que dans certaines indications oncologiques la TEP serait d’efficacité équivalente, ou supérieure, que les autres modalités d’imagerie (TDM ou IRM). Quant à la technique hybride TEP-TDM, elle démontre une efficacité égale sinon supérieure à la TEP
L’utilité de la TEP dans divers cancers se base sur des données probantes de qualité médiocre. Les plus concluantes démontrant l’utilité de la TEP pour surveiller la réponse thérapeutique dans le cancer du sein et du lymphome, et pour diagnostiquer le cancer bronchopulmonaire « non à petites cellules »
Notre recherche documentaire a relevé 14 lignes directrices fondées sur des données probantes, mais aucune de ces lignes directrices ne provient d’un organisme canadien. Les données probantes à l’appui des recommandations peuvent être plus ou moins fiables. La majorité des recommandations ont trait à la TEP dans le traitement du cancer du poumon.
Fletcher et ses collaborateurs (2008) ont étudié méthodiquement la place de la TEP en oncologie en vue de formuler les recommandations présentées au tableau suivant, fondées sur les données probantes de l’efficacité clinique de la TEP dans les diverses indications.
Recommandations sur la tomographie par émission de positrons dans le diagnostic, la stadification et la détection de la récurrence du cancer 5
| But | |||
| Cancer | Diagnostic | Stadification | Détection de métastases ou de la récurrence |
| Sein | Sans intérêt dans le diagnostic de routine. Peut être utile chez la patiente à risque élevé avec des lésions supérieures à 2 cm et élévation des marqueurs tumoraux sériques | Sans intérêt dans la stadification axillaire usuelle | Sans intérêt dans le dépistage courant de métastases ou de récurrences |
| Colorectal | Sans intérêt dans la détection courante du cancer colorectal primitif | Utile dans l’évaluation de la résection des métastases hépatiques | Ajout utile à l’investigation clinique en présence d’élévation de l’antigène carcino-embryonnaire |
| Œsophagien | Pas de mention | Utile dans la stadification préopératoire (une certaine efficacité dans la détection des métastases ganglionnaires locales) | Utile pour détecter des métastases éloignées |
| Tête et cou | Sans intérêt comme complément de la TDM ou de l’IRM | La TEP combinée avec la TDM ou l’IRM améliore la stadification de l’expansion ganglionnaire ou éloignée | Peut être un complément utile à l’investigation classique pour déceler la récurrence |
| l’IRM | stadification de l’expansion ganglionnaire ou éloignée | Peut être un complément utile à l’investigation classique pour déceler la récurrence | |
| Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules | Utile pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes en présence de nodules pulmonaires solitaires | Utile | Utile dans l’investigation diagnostique pour déceler les métastases éloignées |
| Cancer bronchopulmonaire à petites cellules | Données probantes insuffisantes, rien de concluant | Données probantes insuffisantes, rien de concluant | Données probantes insuffisantes, rien de concluant |
| Lymphome | Pas de mention | Utile dans la stadification préalable au traitement. Des données probantes démontrent son efficacité dans la stadification à la suite du traitement (le lymphome hodgkinien comme le lymphome non hodgkinien) | Utile |
| Mélanome | Pas de mention | Utile | Utile |
| Pancréatique | Utile lorsque les résultats de l’imagerie classique ne sont pas concluants | Pas de mention | Pas de mention |
| Sarcome | Données probantes insuffisantes, rien de concluant | Données probantes insuffisantes, rien de concluant | Données probantes insuffisantes, rien de concluant |
| Thyroïdien | Pas de mention | Pas de mention | Utile dans la détection de la récurrence du cancer thyroïdien nettement différencié traité lorsque les résultats de la scintigraphie sont négatifs, mais que le marqueur de la thyroglobuline sérique est élevé |
| Primitif de nature inconnue | Utile dans la détection de tumeurs primitives qui passent inaperçues à l’investigation clinique classique | Pas de mention | Pas de mention |
4. Mujoomdar M, Moulton M, Nkansah E. Positron emission tomography (PET) in oncology: a review of the clinical effectiveness and indications for use. Ottawa : Service d’information sur les technologies de la santé — Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2009. 5. Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP, Siegel BA, Lowe VJ, Lyman GH et coll. Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. J Nucl Med 2008;49 (3):480-508. |
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La suite
Au fil de l’avancement des essais cliniques sur la TEP dans les provinces et les territoires, le Forum sur les politiques mettra à jour le présent document d’information afin qu’il incorpore les nouveaux renseignements pertinents pour la prise de décisions sur la TEP dans d’autres régions du pays. Si la nature et la qualité des données probantes le justifient, le Forum sur les politiques offrira des conseils stratégiques en la matière aux provinces et aux territoires.
Pour cueillir davantage de données probantes, le Forum sur les politiques étudiera la possibilité de mettre en œuvre une initiative commune de collecte continue sur les données révélatrices l’évolution de l’état de santé des patients et sur les décisions thérapeutiques ayant trait à la TEP.