Thérapie d’épuration extrarénale en soins intensifs

• Série d’options stratégiques du forum sur les politiques
• Enjeu
• Principales constatations de recherche de l’ETS de l’ACMTS
• Contexte
• Question stratégique
• Principaux intervenants
• État actuel de la mise en œuvre
• Conclusions
• Calculateurs des économies budgétaires
• Considérations clés sur la mise en œuvre

Le Forum sur les politiques est un comité pancanadien de décideurs du secteur de la santé de haut niveau chargé d’élaborer des initiatives stratégiques communes, fondées sur des données probantes et portant sur la mise en œuvre, la gestion et le déclassement des technologies de la santé. La création du Forum s’inscrit dans le cadre de la Stratégie des technologies de la santé 1.0 et de la stratégie de mise en œuvre subséquente, toutes les deux approuvées par la Conférence des sous-ministres de la Santé respectivement en mai 2004 et en avril 2005. Le Forum est formé de hauts fonctionnaires, nommés par les sous-ministres, représentant les 14 ministères de la Santé fédéral, provinciaux et territoriaux, et de deux membres qui n’ont pas droit de vote : un représentant d’Industrie Canada et un membre du Groupe interprovincial et territorial des directeurs médicaux. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) fait office de secrétariat du Forum sur les politiques.

Le présent exposé d’options stratégiques est le premier en son genre que publie le Forum sur les politiques. Il vise à tester le processus d’élaboration d’initiatives stratégiques communes sur les technologies de la santé. L’analyse présentée ici reprend surtout les données probantes de l’évaluation des technologies de la santé (ETS) de l’ACMTS.[1]. Un comité d’experts a été formé pour obtenir l'avis des néphrologues, des intensivistes et des gestionnaires de programme de partout au pays. 

Le présent exposé d’options stratégiques est destiné aux décideurs des régies régionales de la santé, aux gestionnaires de programme de prise en charge de troubles rénaux, aux chefs d’unité de soins intensifs et aux cliniciens qui traitent l’insuffisance rénale aiguë en soins intensifs. Le document a pour but d’éclairer la prise de décisions de ces intervenants à propos de l’épuration extrarénale en milieu de soins intensifs. Ce document ne doit pas être interprété comme un énoncé des lignes directrices de pratique clinique.

Réduire les dépenses en soins de courte durée en milieu hospitalier par la promotion des résultats cliniques positifs et déterminer laquelle des deux thérapies d’épuration extrarénale courantes est plus appropriée en cas d’insuffisance rénale aiguë du malade en phase critique

Tableau 1 : Aperçu de l’insuffisance rénale aiguë et de l’épuration extrarénale

L’insuffisance rénale aiguë

• cause l'accumulation de toxines et la rétention de sels et de liquide;
• peut s’avérer mortelle si elle n’est pas traitée;
• survient chez 20 % à 25 % des malades admis aux soins intensifs;
• est estimée avoir une incidence annuelle de 11 sur 100 000 chez les Canadiens adultes, soit 2 445 cas par an au Canada;
• se traduit par une mortalité hospitalière élevée (40 % à 65 %) et par d’énormes coûts de santé.

L’épuration extrarénale

• purifie des toxines et les liquides corporels par la diffusion, la convection ou par une combinaison d’interventions;
• la plupart des patients tolèrent bien l’HDI ou l’EERC;
• certains cliniciens privilégient l’EERC estimée donner de meilleurs résultats cliniques que l’HDI, malgré l'absence de données probantes à l’appui.

Tableau 2 : Aperçu des techniques d’épuration extrarénale en milieu de soins intensifs*

Caractéristiques

HDI

EERC

Durée

• quelques heures à intervalles variables (par exemple, 4 heures à trois ou quatre reprises chaque semaine; certaines techniques hybrides sont effectuées chaque jour)

En exécution continuelle (24 heures sur 24)

Avantages

• faible risque d’hémorragie systémique
• durée brève qui facilite la mobilité du patient ou sa disponibilité pour d’autres interventions[2]

Avantages théoriques :

• clairance totale accrue des solutés en 24 heures
• meilleure tolérance hémodynamique en raison du rythme plus lent de l'extraction liquidienne
• extraction améliorée des toxines, notamment les particules de grands poids moléculaires (p. ex., cytokines) qui peuvent amener à des complications dans la phase critique de la maladie

 Désavantages

• extraction liquidienne rapide et volume important qui peuvent mener à l’hypotension[3]

• nécessite une anticoagulation continue (le patient est plus vulnérable s’il saigne)
• exposition continuelle au circuit extracorporel (ce qui peut causer des effets indésirables, dont l'activation du complément ou une infection)

Coût moyen par hospitalisation**

2 103 $

5 757 $

Potentiel d’économies totales

• 2,1 à 6,1 millions de dollars selon le taux d’EERC réel au moment de l’évaluation technologique

À l’heure actuelle, la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë chez le malade en phase critique au Canada varie en fonction des facteurs suivants : équipement disponible, coûts, spécialité, expertise ou préférences du médecin traitant, philosophie de prise en charge, indication quant à l’épuration extrarénale (extraction liquidienne ou clairance des solutés), disponibilité de personnel infirmier qualifié et opinion sur avantages théoriques respectifs des techniques.

Le manque de démarche thérapeutique uniforme et factuelle dans la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë pose des problèmes étant donné le coût élevé des soins intensifs. La prestation des soins aux malades en phase critique nécessite une quantité énorme de ressources sanitaires. Bien que les lits de soins intensifs ne représentent qu’une fraction du nombre de lits d’un hôpital, ils représentent 8 % du total des services dispensés aux malades hospitalisés et 0,2 % du produit national brut au Canada. Sans donnée probante démontrant la supériorité clinique d’une modalité par rapport à l’autre, le choix entre l’HDI et l’EERT devrait reposer sur la rentabilité plutôt que sur la préférence du clinicien, la commodité ou la perception théorique de chaque thérapie.

Cette question et les options proposées revêtent de l’intérêt pour les grands groupes suivants :

• intensivistes
• néphrologues
• infirmières affectées à la dialyse
• infirmières aux soins intensifs
• chefs d’unité de soins intensifs
• chefs d’unité de néphrologie

• gestionnaires de programme de prise en charge des troubles rénaux
• administrateurs
• Association canadienne des infirmières/iers et de techniciens/iennes de néphrologie
• Société canadienne de néphrologie
• Association des infirmières et infirmiers en soins intensifs
• Groupe canadien des essais cliniques dans le domaine des soins intensifs

• À l’heure actuelle, la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë chez le malade en phase critique varie considérablement selon les régions canadiennes. 
• La situation est la même dans le monde, et certains pays, notamment l’Australie, n’offrent que l’EERC.
• Le choix de modalité dialytique est motivé par la disponibilité, par les coûts, par l’expertise ou par la préférence du médecin, par l’indication de l’épuration extrarénale (extraction liquidienne ou clairance des solutés), par la disponibilité de personnel infirmier qualifié ou par les perceptions théoriques de chaque thérapie.
• En Amérique du Nord ou en Europe, il n’y a pas de lignes directrices de pratique clinique qui encadrent le choix de la technique dialytique dans l’insuffisance rénale aiguë.
• Nous ne disposons pas d’information sur la disponibilité et le taux d’utilisation de l’EERC dans les provinces et les territoires du Canada

En nous fondant sur l’analyse ci-dessus, nous recommandons la mise en œuvre de l’option 3, qui consiste à offrir seulement l’HDI à un malade en soins intensifs dont l’état hémodynamique est stable. Adopter cette option signifie offrir un traitement rentable sans pour autant compromettre l’évolution de l’état de santé du malade.

Les exceptions à cette règle sont les patients pour qui l’HDI a échoué ou est contre-indiquée. 

À l’avenir, l’affectation d’équipement ou de personnel à l’EERC aux soins intensifs devrait être modulée en fonction de l’offre de traitement aux seuls cas pour qui l’HDI est contre-indiquée, jusqu’à ce que des données probantes démontrent que l’EERC est cliniquement supérieure à l’HDI.

Calendrier d’examen

Le Forum sur les politiques examinera de nouveau les données probantes sur ce sujet et révisera sa recommandation dans cinq ans (2013) ou avant, si des circonstances ou des données probantes précises l’y incitent.

Il est possible de calculer, pour chaque région ou centre, les économies potentielles découlant de la mise en œuvre exclusive de l’HDI d’après l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë, le bassin de population et l’utilisation générale de l’EERC.