La vasopressine comme traitement de première intention de l’arrêt cardiaque : examen des lignes directrices et de l’efficacité clinique
Tirée des Aperçus technologiques de l’ACMTS, Volume 1, numéro 2, juin 2010
[D’après le rapport de Tsakonas E, Spry C. Vasopressin as First-Line Therapy for Cardiac Arrest: A Review of the Guidelines and Clinical-Effectiveness (Service d’information sur les technologies de la santé). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2009.]
Introduction
L’arrêt cardiaque se produit lorsque l’activité mécanique du cœur cesse, et il entraîne la disparition du pouls palpable, l’absence de réaction et l’apnée; il est fatal en l’absence de traitement1-3. Selon les estimations, 70 % des arrêts cardiaques surviennent hors d’un hôpital1, et 75 % des arrêts cardiaques sont causés par un dysfonctionnement électrique ou mécanique du cœur, dû principalement à la coronaropathie1. L’incidence de l’arrêt cardiaque varie d’une publication à une autre en raison des multiples définitions et modalités de détermination du phénomène2. Une étude couvrant cinq régions canadiennes estime que l’incidence annuelle d’arrêts cardiaques extrahospitaliers va de 53 à 59 par tranche de 100 000 habitants1. Selon cette estimation et la proportion relative des arrêts cardiaques extrahospitaliers, l’on évalue le nombre d’arrêts cardiaques à 27 000 par an au Canada.
Quatre formes d’arythmie peuvent entraîner un arrêt cardiaque avec abolition des pouls : la fibrillation ventriculaire (FV), la tachycardie ventriculaire (TV), l’activité électrique sans pouls (AESP) et l’asystolie (absence de toute activité électrique dans le cœur)4. La survie à ces arrêts causés par un trouble du rythme cardiaque repose sur la réanimation cardiorespiratoire et les soins intensifs postréanimation cardiaque4. Le vasopresseur est un médicament administré par perfusion intraveineuse à la victime d’un arrêt cardiaque durant la prestation des soins intensifs cardiaques dans l’espoir d’améliorer la pression diastolique aortique et la pression d’irrigation en diastole dans les coronaires, ainsi que la circulation sanguine coronaire et cérébrale et l’apport en oxygène5. Depuis longtemps, l’adrénaline est le vasopresseur de prédilection dans la réanimation de la victime d’un arrêt cardiaque; cependant, l’hormone antidiurétique vasopressine s’est frayée un chemin comme solution de rechange dans les dernières années6,7. Même si l’on a étudié l’efficacité comparative de ces vasopresseurs (ou de leur administration séquentielle) dans le traitement de l’une ou l’autre des arythmies mentionnées ci-dessus, les participants à la Conférence internationale de consensus sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires de 2005 ont déterminé qu’il s’agissait là d’une priorité de recherche clinique afin de combler les lacunes des connaissances sur le sujet8.
Les doses d’adrénaline et de vasopressine dont il est question habituellement dans les études cliniques sont respectivement de 1 mg/ml et de 40 UI. La dose de 40 UI de vasopressine coûte 16,12 $ au Canada9; toutefois, il reste à savoir si ce coût a changé dans les dernières années, à l’instar du coût de la vasopressine aux États-Unis10. Quant à l’adrénaline à la dose de 1 mg/ml, son coût varie de 0,53 $ à 2,61 $ selon le régime d’assurance-médicaments provincial ou territorial du pays11-13.
L’examen des données probantes les plus récentes sur ces médicaments serait utile pour éclairer la prise de décisions à propos de leur utilisation. La présente étude a pour objectif d’examiner les lignes directrices et les plus récentes données probantes cliniques sur la vasopressine comparativement à l’adrénaline comme premier choix dans le traitement de l’arrêt cardiaque.
Objectif
L’objectif de l’étude consiste à répondre à la question de recherche que voici :
Quelle est l’efficacité clinique de la vasopressine en traitement de première intention de l’adulte victime d’un arrêt cardiaque comparativement à l’adrénaline ?
Méthode
La recherche documentaire restreinte s’étend aux principales ressources en matière d’évaluation de technologies de la santé, soit Ovid MEDLINE, Ovid Embase, The Cochrane Library (numéro 2, 2009), les bases de données du Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de l’Université York, ECRI, EuroScan, des organismes d’évaluation de technologies de la santé de la scène internationale et elle s’accompagne d’une recherche sélective dans Internet. Elle est confinée aux articles de langue anglaise publiés dans la période de 2004 à avril 2009. Elle ne comporte pas de filtres qui l’auraient circonscrite en fonction de certains types d’études.
Résultats
La recherche documentaire a débouché sur la recension de 209 mentions, auxquelles s’ajoutent 21 sources de référence dans la littérature grise. La première phase de la sélection se solde par le choix de 34 articles qui feront l’objet d’une évaluation approfondie. Le choix définitif englobe 13 articles pertinents, sept portant sur des lignes directrices, trois sur une étude méthodique (et une métaanalyse effectuée par l’une d’elles), deux sur un essai clinique comparatif et randomisé (EC) et un sur une étude observationnelle. Nous n’avons pas répertorié d’évaluations technologiques. Voici les motifs d’exclusion : l’indication examinée n’est pas l’arrêt cardiaque ; la vasopressine n’est pas évaluée en tant que premier choix ; le traitement par la vasopressine comprend d’autres médicaments (p. ex., un corticostéroïde, hydroxyéthylcellulose) qui ne sont pas prévus dans le groupe de l’adrénaline; il ne s’agit pas d’une étude méthodique ; article en double.
Lignes directrices
Le Conseil australien de réanimation a publié des lignes directrices en ce qui a trait aux soins intensifs de maintien des fonctions vitales en 200614. Son protocole de soins cardiaques intensifs prévoit l’administration d’adrénaline à la dose de 1 mg/ml toutes les trois minutes durant la réanimation cardiorespiratoire une fois l’accès intraveineux établi. Ce traitement est recommandé sans égard au rythme cardiaque et il se poursuit jusqu’à ce que l’adulte en arrêt cardiaque soit réanimé ou durant chaque phase de l’algorithme de traitement. Les lignes directrices précisent que d’autres médicaments peuvent être employés selon l’état particulier du patient. La vasopressine fait partie de la liste des médicaments utiles en réanimation; les auteurs mentionnent que, bien que la vasopressine puisse être une solution de rechange à l’adrénaline, rien de véritablement probant ne permet de corroborer ou d’infirmer sa place comme solution de rechange à l’adrénaline, ou en association avec celle-ci, dans le traitement de l’arrêt cardiaque dû à un trouble du rythme.
En 2006, l’American College of Cardiology, l’American Heart Association et la Société européenne de cardiologie ont publié des lignes directrices sur la prise en charge des arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite cardiaque3. Ces lignes directrices préconisent l’administration intraveineuse d’adrénaline à raison de 1 mg/ml durant les soins intensifs cardiaques et des manœuvres de défibrillation à une puissance de 360 joules ; le médicament est administré à intervalles de trois à cinq minutes et la défibrillation est pratiquée entre les doses du médicament. Une seule dose de 40 UI de vasopressine en perfusion intraveineuse peut remplacer la première ou la deuxième dose d’adrénaline. Ce traitement est recommandé quel que soit le rythme cardiaque. Les auteurs font remarquer que la dose plus élevée d’adrénaline ne semble pas être plus bénéfique et que la supériorité de la vasopressine n’est pas clairement établie. Ils ne mentionnent pas le degré de certitude des données probantes, ni le niveau de recommandation, à l’appui de l’usage de l’adrénaline ou de la vasopressine.
Les lignes directrices sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires4 publiées en 2005 par l’American Heart Association sont fondées elles aussi sur l’évaluation des données probantes par la Conférence internationale de consensus sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires de 2005 en collaboration avec le Comité international de liaison en réanimation (ILCOR). Les recommandations en matière d’usage de vasopresseurs sont les mêmes que celles contenues dans les lignes directrices dont il est question au paragraphe précédent3.
La Conférence internationale de consensus sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires de 2005 a publié la même année son examen des données probantes et ses recommandations quant aux soins intensifs postréanimation cardiaque15. À l’instar des lignes directrices du Conseil australien14, ces lignes directrices précisent qu’aucun essai clinique comparatif avec placébo ne démontre que l’administration d’un vasopresseur durant l’arrêt cardiaque prolonge la survie à la sortie de l’hôpital. Elles ajoutent que les données probantes actuelles ne favorisent pas l’administration de médicaments quels qu’ils soient, seuls ou en séquence, mais que l’usage courant de vasopresseurs semble raisonnable. Elles recommandent l’emploi d’adrénaline comme vasopresseur de prédilection dans le traitement de l’arrêt cardiaque, même en l’absence d’essais cliniques comparatifs avec placébo, et elles mentionnent que rien de véritablement probant ne permet de corroborer ou d’infirmer la place de la vasopressine comme solution de rechange à l’adrénaline, ou en association avec celle-ci, dans le traitement de l’arrêt cardiaque dû à un trouble du rythme. Elles ne disent rien sur la dose et la fréquence d’administration de l’un ou de l’autre vasopresseur; les doses de vasopressine et d’adrénaline dont il est question dans l’examen des données probantes sont respectivement de 40 UI et de 1 mg.
Tant les European Resuscitation Council 2005 Guidelines for Resuscitation16 que les lignes directrices sur les soins intensifs de maintien des fonctions vitales du Conseil britannique de réanimation17 abondent dans le même sens que la Conférence internationale de consensus sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires15 et le Conseil australien de réanimation14 quant aux données probantes, et elles recommandent l’adrénaline comme vasopresseur de première intention dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque qu’elle qu’en soit la cause. L’adrénaline est administrée par la voie intraveineuse à raison de 1 mg toutes les trois à cinq minutes durant la réanimation cardiorespiratoire.
Les lignes directrices sur la prise en charge de la victime d’un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association (AHA) (2004)18 recommandent aux cliniciens d’adopter la technique de réanimation dont il est question dans les lignes directrices sur la réanimation cardiorespiratoire et les urgences cardiovasculaires publiées en 2000 par l’AHA et ILCOR. Comme c’est le cas en 20054, ces lignes directrices précisent que la vasopressine à la dose de 40 UI en administration intraveineuse peut remplacer l’adrénaline 1 mg/ml. En outre, la vasopressine comme l’adrénaline figurent parmi les mesures de réanimation immédiates préconisées dans le traitement de l’asystolie ventriculaire.
Études méthodiques et métaanalyses
Une étude méthodique effectuée en 2008 et couvrant trois ECR examine les données probantes sur l’association de vasopressine et d’adrénaline comparativement à l’adrénaline seulement dans le traitement de l’arrêt cardiaque19. Deux de ces essais se penchent sur la question de la vasopressine comme choix premier, l’autre étude prévoyant l’administration d’adrénaline en première intention. Les auteurs concluent que l’association de vasopressine et d’adrénaline tend à rétablir plus rapidement la circulation spontanée, mais que son effet sur la survie demeure incertain, et qu’il est impossible de promouvoir l’utilisation séquentielle de la vasopressine et de l’adrénaline dans l’arrêt cardiaque sur la foi des données probantes insuffisantes.
Une étude méthodique effectuée en 20059 porte sur trois ECR étudiant la vasopressine dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque chez l’humain; deux de ces ECR seront examinés de nouveau, dans le cadre de l’étude méthodique dont il est question au paragraphe précédent. Les trois essais cliniques comparent la vasopressine à l’adrénaline. Pour l’un, la vasopressine est plus efficace comme en témoigne la survie en 24 heures statistiquement meilleure que celle des patients traités par l’adrénaline. Pour un autre, il n’y a pas de différences entre les deux groupes sur le plan des résultats cliniques (état des patients). Les analyses de sous-groupes (formés en fonction du rythme cardiaque) démontrent que, chez les patients en asystolie, la vasopressine se traduit par une survie à l’admission à l’hôpital et une survie à la sortie de l’hôpital remarquablement meilleures que celles des patients traités à l’aide d’adrénaline. Les auteurs concluent que les données probantes ne permettent pas d’établir une nette démarcation entre la vasopressine et l’adrénaline dans le traitement de l’arrêt cardiaque, que l’un ou l’autre des médicaments peut être le médicament de première intention dans cette indication, et que la recherche devra creuser la question davantage.
Une étude méthodique et une métaanalyse de la vasopressine dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque, remontant à 200520, examinent cinq ECR comparant la vasopressine à l’adrénaline. Dans quatre d’entre eux, les doses respectives de vasopressine et d’adrénaline sont de 40 UI et de 1 mg, tandis qu’elles sont de 0,5 U/kg (dose basse) et de 1,0 U/kg (dose élevée) pour la vasopressine et de 1 mg pour l’adrénaline dans l’autre. Les auteurs procèdent à trois métaanalyses de sous-groupes formés selon le rythme cardiaque (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire, activité électrique sans pouls et asystolie) pour comparer les deux médicaments sous l’angle du décès avant le congé de l’hôpital; ils ne constatent pas de différences importantes entre les deux dans aucune des analyses. Selon eux, leurs constatations ne permettent pas d’établir que la vasopressine est plus avantageuse ou néfaste que l’adrénaline dans le traitement de l’arrêt cardiaque; ils concluent que les lignes directrices sur les soins intensifs de maintien des fonctions vitales ne devraient pas recommander la vasopressine à la réanimation tant et aussi longtemps que sa supériorité ne sera pas démontrée par des données probantes issues d’études chez l’humain.
Essais cliniques comparatifs et randomisés
Un ECR de 200421 examine la vasopressine et l’adrénaline dans la réanimation cardiorespiratoire extrahospitalière de victimes d’arrêt cardiaque, réparties au hasard dans les groupes d’intervention. Les trois études méthodiques mentionnées ci-dessus analysent les résultats de cet essai. Les auteurs de l’essai concluent que l’effet de la vasopressine est le même que celui de l’adrénaline dans la prise en charge de la fibrillation ventriculaire et de l’activité électrique sans pouls, mais que la vasopressine se révèle supérieure à l’adrénaline en cas d’asystolie et que l’administration séquentielle de vasopressine suivie d’adrénaline peut être plus efficace que l’administration d’adrénaline seulement dans le traitement de l’arrêt cardiaque réfractaire.
Les auteurs d’un ECR22, mené en 2008 et qui compare l’association de vasopressine et d’adrénaline à l’adrénaline seule dans le traitement de l’arrêt cardiaque, concluent que l’association ne produit pas de meilleurs résultats que l’adrénaline seule dans cette indication.
Études observationnelles
Une étude observationnelle23 de l’effet de l’adrénaline et de la vasopressine sur la pression partielle de CO2 en fin d’expiration et sur la pression artérielle moyenne dans la réanimation cardiorespiratoire extrahospitalière, menée en 2007, compare les valeurs de pression partielle de CO2 et de pression artérielle moyenne de patients en arrêt cardiaque pour démontrer que la vasopressine hausse ces valeurs plus que ne le fait l’adrénaline et produit ainsi de meilleurs résultats cliniques (état des patients).
Les valeurs moyennes de pression partielle de CO2 et de pression artérielle sont plus élevées dans le groupe de la vasopressine que dans l’autre. L’issue neurologique est meilleure dans le groupe de la vasopressine (72 % de survivants) que dans le groupe de l’adrénaline (52 % de survivants). La vasopressine se révèle un indicateur prévisionnel indépendant de la reprise de la circulation spontanée, de la survie à l’admission à l’hôpital comme en 24 heures, mais pas de la survie à la sortie de l’hôpital. Les auteurs concluent que la pression partielle de CO2 en fin d’expiration et la pression artérielle moyenne s’avèrent des indicateurs prévisionnels majeurs de l’issue de l’arrêt cardiaque hors de l’hôpital; que les valeurs de pression partielle de CO2 et de pression artérielle à l’admission à l’hôpital des victimes d’arrêt cardiaque traitées par la vasopressine et l’adrénaline sont plus élevées que celles des personnes traitées par l’adrénaline seule; que l’association médicamenteuse est bénéfique sur les plans de la reprise de la circulation spontanée, de la survie à brève échéance et de l’issue neurologique.
Limites
Les études comparant la vasopressine à l’adrénaline seule dans le traitement de première intention de l’arrêt cardiaque sont peu nombreuses.
Très peu d’études effectuées dans les trois ans depuis la dernière mise à jour des lignes directrices satisfont les critères d’inclusion de la présente étude méthodique. Rien pour ainsi dire dans les quelques nouvelles données probantes ne permet de remettre en question la position des lignes directrices internationales sur l’efficacité comparative des vasopresseurs dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque.
La pertinence des critères de jugement clinique choisis dans les essais cliniques9,24 semble contestable, et pour mieux évaluer des issues plus pertinentes, telle la survie à la sortie de l’hôpital, les études devront augmenter la taille de leur échantillon.
Conclusion
Selon toute apparence, il n’y a pas de nouvelles données probantes appuyant l’utilisation d’un vasopresseur en particulier dans le traitement de première intention de la victime d’un arrêt cardiaque. La plupart des lignes directrices dont il est question ici fondent leurs recommandations sur la métaanalyse20 et l’ECR21 de 2005. L’ECR plus récent, publié en 200822, ne constitue pas une source de données probantes favorisant l’utilisation de la vasopressine comme premier choix. Les essais en cours25 ou futurs nous en diront plus sur l’efficacité comparative de la vasopressine dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque par rapport à l’adrénaline. D’ici là, le choix du vasopresseur sera sans doute affaire d’opinion clinique et, probablement, une question de coût également.
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