Échographie endobronchique en vue du diagnostic et de la stadification du cancer du poumon : examen de l’efficacité clinique et de la rentabilité
Tirée des Aperçus technologiques de l’ACMTS, Volume 1, numéro 2, juin 2010
[D’après l’article d’Ho, C.; Clark, M.; Argáez, C. Endobronchial ultrasound for lung cancer diagnosis and staging: a review of the clinical and cost-effectiveness. (Le Service d’information sur les technologies de la santé.) Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2009.]
Introduction
Malgré les progrès réalisés en matière de traitement, le cancer du poumon demeure la principale cause de mortalité attribuable au cancer, et ce, au Canada et partout dans le monde1. Afin d’entreprendre un traitement rapide, de déterminer le pronostic et de décider du plan de traitement approprié, il est nécessaire de poser le diagnostic et de procéder à la stadification du cancer du poumon2-4. La présence ou l’absence de lésion métastatique dans les nœuds lymphatiques du médiastin est déterminée au cours de la stadification2-4. La stadification de lésions médiastinales peut se faire par des examens effractifs ou non effractifs. Les moyens non effractifs comprennent la tomodensitométrie (TDM), la tomographie par émission de positons (TEP) et la double TEP?TDM4-6. Les moyens effractifs, qui permettent la pose d’un diagnostic histologique formel, comprennent la biopsie chirurgicale (médiastinoscopie) ou la ponction-biopsie (PB), comme l’échographie transoesophagienne (ETO), l’échographie endobronchique (EEB), la ponction-biopsie transbronchique (PBTB) classique, la PBTB sous double guidage tomodensitométrique et radioscopique, la cytoponction sous guidage échographique transoesophagien (CP-ETO), la ponction-biopsie transthoracique sous guidage tomodensitométrique (BPTT-TDM), la bronchoscopie avec PBTB sous guidage électromagnétique et la PBTB sous guidage échographique endobronchique (PBTB-EEB)5,6.
L’EEB est une nouvelle technique qui comporte l’introduction d’une sonde ultrasonore dans la région du thorax par les bronches et se réalise sous sédation consciente ou sous anesthésie générale7. La sonde sert à produire des images des structures pulmonaires et médiastinales, et elle permet le prélèvement avec effraction minimale de lésions pulmonaires périphériques et de lésions hilaires8,9. L’arrivée de la sonde linéaire intégrée, par opposition à la sonde radiale, rend possible la PBTB-EEB en temps réel10,11.
Un examen de l’efficacité clinique et de la rentabilité de l’EEB en vue du diagnostic et de la stadification du cancer du poumon s’impose en raison de son arrivée récente et de son utilisation accrue en pratique clinique.
Objectif
Le rapport avait pour objectif de répondre aux questions de recherche suivantes :
- Quelle est l’efficacité clinique de l’échographie endobronchique (EEB) en vue du diagnostic et de la stadification du cancer du poumon ?
- Quelle est la rentabilité de l’EEB en vue du diagnostic et de la stadification du cancer du poumon ?
Méthode
Il y a eu recherche dans les bases bibliographiques suivantes : MEDLINE, MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations et Embase, et ce, par l’interface Ovid. Des recherches parallèles ont également été effectuées dans PubMed et la Bibliothèque Cochrane (numéro 1, 2009). La stratégie de recherche consistait en un vocabulaire contrôlé, comme celui de la National Library of Medicine’s MeSH (Medical Subject Headings [vedettes-matières]), et en mots clés. Nous n’avons pas appliqué de filtre visant à restreindre l’extraction de documents par type d’études.
La recherche se limitait à des articles rédigés en langue anglaise et publiés entre 2004 et avril 2009. Les services de signalement rapide et périodique, offerts dans les bases de données Embase et MEDLINE ont été maintenus actifs, et la recherche documentaire effectuée à la suite de ces signalements s’est poursuivie jusqu’à mai 2009.
Nous avons consulté la documentation parallèle dans les sites Web d'agences d'évaluation des technologies de la santé (ETS) et d'organismes connexes, d’associations professionnelles et d’autres bases de données spécialisées. Il y a aussi eu recherche d'information supplémentaire à l'aide de Google et d’autres moteurs de recherche dans Internet. Enfin, un dépouillement manuel des bibliographies et des résumés des principaux articles ainsi que des communications avec des experts compétents et des organismes appropriés ont complété ces recherches.
La qualité de l’ETS et de la méta-analyse a été évaluée à l’aide des critères d’appréciation de la qualité des examens méthodiques d’Oxman et Guyatt12. Quant à la qualité de l’étude économique, elle a été évaluée à l’aide de la liste de contrôle de Drummond13.
Résultats
Ont été repérées une ETS, une méta-analyse, deux analyses de coûts et trois études d’observation relativement à l’utilisation de l’EEB en vue du diagnostic et de la stadification du cancer du poumon.
Cliniques
Une méta-analyse, réalisée en 2009, visait à évaluer la précision diagnostique générale de la PBTB-EEB dans la détection de nœuds lymphatiques métastatiques dans le médiastin, dans le contexte du cancer du poumon14. La méta-analyse comptait 11 études prospectives et totalisait 1299 patients, dont l’âge variait de 58 ans à 69 ans et chez qui on soupçonnait la présence d’un cancer du poumon. Dans huit études, la sélection des patients retenus reposait sur l’obtention de résultats positifs à la TDM ou à la TEP, et, dans les trois autres, la sélection des patients ne dépendait pas des résultats obtenus à la TDM ou à la TEP. Parmi les patients ayant obtenu des résultats positifs à la TDM ou à la TEP relativement à la présence de lésions métastatiques possibles dans les nœuds lymphatiques, la sensibilité de la PBTB-EEB était supérieure à celle enregistrée chez les patients qui n’avaient pas obtenu de résultats positifs à la TDM ou à la TEP. La PBTB-EEB avait une sensibilité générale de 0,93 et une spécificité générale de 1,00 en ce qui concerne la détection et la stadification du cancer du poumon. Deux patients ont connu des complications : l’un a subi un pneumothorax important, qui a nécessité la pose d’un drain thoracique après la PBTB-EEB, et l’autre a éprouvé une légère hypoxémie au cours de l’examen (cette complication n’est pas propre à l’EEB). Une cote de bonne qualité, d’après les critères de qualité scientifique d’Oxman et Guyatt, a été accordée à la méta-analyse12.
Dans deux études retenues dans la méta-analyse, il y avait une comparaison de la PBTB-EEB avec la PBTB classique15 et avec la médiastinoscopie16. La PBTB-EEB s’est révélée plus sensible que la PBTB classique; en effet, elle a détecté 69 % de nœuds lymphatiques malins contre 36 % chez 138 patients qui présentaient une anomalie pulmonaire ou médiastinale à la TDM. Dans un autre groupe de 66 patients présentant des signes cliniquement évocateurs de cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), la PBTB-EEB a détecté 91 % de tumeurs malignes contre 78 % pour la médiastinoscopie. Enfin, trois études prospectives portaient sur la précision diagnostique de la PBTB-EEB sur un total de 500 patients atteints d’un cancer présumé du poumon17-19. Les résultats de ces études prospectives concordent avec la conclusion de la méta-analyse. La sensibilité de la stadification des nœuds lymphatiques médiastinaux variait de 85 % à 90 % et la spécificité était de 100 %.
Une ETS, réalisée en 2008, avait pour objet l’efficacité et l’innocuité de l’EEB dans la détection et la stadification du cancer du poumon chez des patients présentant des signes de maladie avérée ou présumée20. On a constaté dans l’ETS que la PBTB-EEB avait augmenté, de manière significative, le rendement diagnostique de la détection des nœuds lymphatiques médiastinaux par rapport à la PBTB classique, tout particulièrement en ce qui concerne les nœuds lymphatiques non sous-carénaires.
Économiques
Une analyse coût-efficacité, publiée en 2008, visait à évaluer si l’arrivée des interventions sous guidage EEB pour l’exploration de CPNPC, de masses médiastinales ou hilaires, de cancers endobronchiques et de lésions pulmonaires périphériques constituait un investissement rentable pour le système de soins de santé en Australie21. D’après l’analyse des coûts, celui de la PBTB-EEB s’élevait à 1120 $ A par intervention (996 $ CAN), ce qui s’est traduit par des économies 347 $ A par patient (308 $ CAN) par rapport à la PBTB classique pour la stadification du CPNPC et le diagnostic des masses médiastinales ou hilaires. Ces chiffres reflètent les avantages économiques de l’augmentation du rendement liée aux interventions sous guidage EEB. Cette analyse de coûts était considérée comme rigoureuse d’après la liste de contrôle de Drummond en ce qui concerne les études économiques13.
Une étude de coûts a également révélé que l’association de la PBTB, de la PBTB-EEB et de la médiastinoscopie était l’approche la plus rentable pour la stadification des nœuds lymphatiques médiastinaux dans le CPNPC par rapport à la PBTB seule, à la PBTB-EEB et à la médiastinoscopie22.
D’après l’analyse australienne de coûts, le nombre estimé de patients susceptibles d’être soumis, chaque année, à une évaluation histopathologique pour la stadification du CPNPC et pour le diagnostic de masses médiastinales variait de 1456 à 2262 (15 % à 23 %) sur un total de 9611 patients atteints d’un cancer du poumon. D’après des statistiques canadiennes sur le cancer1, le nombre de nouveaux cas de cancer du poumon au Canada, en 2009, était estimé à 23 400. Si l’on suppose que les chiffres obtenus en Australie s’appliquent au Canada et que le coût des interventions dans les deux pays sont comparables, entre 3510 et 5382 Canadiens pourraient subir une PBTB-EEB par année, pour un coût total estimé variant de 3 496 000 $ CAN à 5 360 000 $ CAN par année. Ainsi, le recours à la PBTB-EEB plutôt qu’à la simple PBTB classique permettrait des économies annuelles de coûts de 839 000 $ CAN à 1 286 400 $ CAN.
Lacunes
L’ETS retenue ne comportait pas de méta-analyse, et les conclusions du rapport reposaient sur l’évaluation de résultats d’essais distincts. Cette ETS n’était pas de bonne qualité d’après l’outil d’évaluation de la qualité scientifique d’Oxman et Guyatt12. Aucune méthode ne permettait de mettre en commun les résultats des études pertinentes, et les conclusions n’étaient appuyées qu’en partie par les données.
Conclusions
Compte tenu des données probantes actuelles, l’EEB est un outil sûr et précis de diagnostic et de stadification du cancer du poumon. La rentabilité de l’EEB n’a pas été évaluée, mais, d’après des analyses de coûts, la PBTB-EEB réduit les coûts de la stadification de 24 % par patient. Si l’on se fie aux données de l’analyse australienne de coûts et si l’on suppose que les coûts sont comparables au Canada, l’utilisation de la PBTB-EEB, comparativement à celle de la PBTB classique, au Canada, en vue de la stadification du CPNPC et du diagnostic de masses médiastinales, se traduirait par des économies dont l’estimation varie de 0,8 à 1,3 million de dollars canadiens par année pour le système de soins de santé. La lacune de cette analyse de coûts est que la PBTB classique n’est pas la norme de soins pour la stadification des lésions médiastinales. De plus, il existe très peu de données sur la comparaison de l’EEB avec la médiastinoscopie.
Références
1. Canadian Cancer Society's Steering Committee. Canadian cancer statistics 2009 [Internet]. Toronto: Canadian Cancer Society; 2009. [cité le 3 mai 2010]. Accessible à : http://www.cancer.ca/canada-wide/about%20cancer/cancer%20statistics/~/media/CCS/Canada%20wide/Files%20List/English%20files%20heading/pdf%20not%20in%20publications%20section/Stats%202009E%20Cdn%20Cancer.ashx
2. Midthun DE. Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer. 2008 May 14 [cité le 22 sept. 2008]. In: UpToDate [Internet]. Version 16.2. Waltham (MA): UpToDate; c 2005 -. Accessible à : www.uptodate.com. Inscription obligatoire.
3. NCCN clinical practice guidelines in oncology: non-small cell lung cancer. Fort Washington (PA): National Comprehensive Cancer Network; 2009.
4. Yasufuku K, Fujisawa T. Staging and diagnosis of non-small cell lung cancer: invasive modalities. Respirology. 2007;12(2):173-83.
5. Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, Chiyo M, Iyoda A, Yoshida S, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56(6):268-76.
6. Schipper P, Schoolfield M. Minimally invasive staging of N2 disease: endobronchial ultrasound/transesophageal endoscopic ultrasound, mediastinoscopy, and thoracoscopy. Thorac Surg Clin. 2008;18(4):363-78.
7. Yasufuku K, Nakajima T, Chiyo M, Sekine Y, Shibuya K, Fujisawa T. Endobronchial ultrasonography: current status and future directions. J Thorac Oncol. 2007;2(10):970-9.
8. Sheski FD, Mathur PN. Endobronchial ultrasound. Chest [Internet]. 2008 Jan [cité le 28 avril 2009];133(1):264-70. Accessible à : http://www.chestjournal.org/content/133/1/264.full.pdf+html?sid=e21fbfaf-3b7f-4b00-b589-9c58db813ad2
9. El-Bayoumi E, Silvestri GA. Bronchoscopy for the diagnosis and staging of lung cancer. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(3):261-70.
10. Gomez M, Silvestri GA. Endobronchial ultrasound for the diagnosis and staging of lung cancer. Proc Am Thoracic Soc. 2009 Apr;6(2):180-6.
11. Steinfort DP, Wurzel D, Irving LB, Ranganathan SC. Endobronchial ultrasound in pediatric pulmonology. Pediatr Pulmonol. 2009 Apr;44(4):303-8.
12. Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1271-8.
13. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd ed. Oxford (UK): Oxford University; 2005. (Oxford medical publications).
14. Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2009 May;45(8):1389-96.
15. Wallace MB, Pascual JMS, Raimondo M, Woodward TA, McComb BL, Crook JE, et al. Minimally invasive endoscopic staging of suspected lung cancer. JAMA [Internet], 2008. [cité le 27 avril 2009];299(5):540-6. Accessible à : http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/299/5/540
16. Ernst A, Anantham D, Eberhardt R, Krasnik M, Herth FJF. Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. J Thorac Oncol. 2008;3(6):577-82.
17. Szlubowski A, Kuzdzal J, Kolodziej M, Soja J, Pankowski J, Obrochta A, et al. Endobronchial ultrasound-guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(2):332-6.
18. Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, Lee HS, Kim MS, Lee JM, et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated positron emission tomography/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer. Chest. 2008 Dec 31;135(5):1280-7.
19. Omark PH, Eckardt J, Hakami A, Olsen KE, Jorgensen OD. The value of mediastinal staging with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Sep;36(3):465-8.
20. Sabirin J, Mohd Tahir N. Endobronchial ultrasound (EBUS) [Internet]. Malaysia: Health Technology Assessment Unit, Ministry of Health Malaysia; 2008. [cité le 21 avril 2009]. Accessible à : http://www.inahta.org/Publications/Briefs-Checklist-Impact/2008/3815/
21. Endobronchial ultrasound-guided procedures [Internet]. Canberra, Australia: Department of Health and Ageing, Commonwealth of Australia; 2008. [cité le 14 juillet 2009]. (MSAC application 1108). Accessible à : http://www.health.gov.au/internet/msac/publishing.nsf/Content/115CC907F00447B3CA2575AD0082FD6C/$File/1108report.pdf
22. Kunst PWA, Eberhardt R, Herth FJF. Combined EBUS real time TBNA and conventional TBNA are the most cost-effective means of lymph node staging. J Bronchology. 2008;15(1):17-20.