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ACMTS » Rechercher dans tous les produits » Aperçus technologiques de l’ACMTS » Volume 1 - Numéro 4 » La tomographie par émission de positons en oncologie : étude méthodique de son efficacité clinique et de ses indications

La tomographie par émission de positons en oncologie : étude méthodique de son efficacité clinique et de ses indications

Extrait du Les aperçus de l’ACMTS, Volume 1, numêro 4, décembre 2010

[D’après le rapport de Mujoomdar M, Moulton K, Nkansah E. Positron Emission Tomography (PET) in Oncology: A Systematic Review of Clinical Effectiveness and Indications for Use (Service d’information sur les technologies de la santé). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2010.]

Introduction

Au Canada, l’on a dénombré 166 400 nouveaux cas de cancer en 20081. La prise en charge rigoureuse et exacte, allant du diagnostic et de la stadification à la surveillance en passant par l’évaluation de la réponse thérapeutique, s’avère critique dans l’espoir d’améliorer le pronostic. Cette prise en charge fait appel à l’imagerie radiologique, dont la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP)2.

La TEP est une modalité d’imagerie fonctionnelle qui produit des images tridimensionnelles de l’activité métabolique des organes3. Elle repère le trajet de molécules radioactives dans le corps4. Le fluodésoxyglucose marqué au fluor 18 (18F-FDG) est le traceur radioactif le plus couramment employé dans la TEP5. Analogue du glucose, le 18F-FDG se fixe de préférence dans les tissus où l’activité métabolique est intense comme les tissus tumoraux5. Sa diffusion et son accumulation s’accroissent également en présence d’affections bénignes, telles l’inflammation, le traumatisme et l’infection. Par conséquent, seule de l’information anatomique précise permet de ne pas tenir compte des zones de diffusion du 18F-FDG sans importance dans le diagnostic de cancer et d’interpréter les résultats faussement positifs5. L’usage d’un appareil hybride, alliant la TEP et la TDM, qui permet l’acquisition d’information par les deux techniques simultanément, se répand de plus en plus6. Grâce à cet appareil, les images reconstruites combinent l’information fonctionnelle issue de la TEP et l’information anatomique et structurale précise provenant de la TDM7. En janvier 2008, 22 des 24 appareils de TEP, opérationnels ou prévus, du réseau public de santé du Canada8 étaient des appareils hybrides (TEP-TDM).

La TEP est d’usage courant dans la détection et la stadification de divers cancers9. L’exactitude dans le diagnostic et la stadification revêt une importance cruciale dans la planification de la stratégie thérapeutique la plus appropriée4. La technique d’imagerie se révèle utile également dans la surveillance du traitement. La justification de cet usage tient à ce que la détection hâtive de l’absence de réponse au traitement permet de modifier dès lors la stratégie thérapeutique pour accroître son efficacité4. Après le traitement de première intention, la TEP du corps entier permet de cerner les zones où la maladie fait rage encore ou les métastases10,11. Ces signes de maladie résiduelle ou récurrente donnent lieu à la modification de la stadification du cancer et influent sur le choix des modalités thérapeutiques4. La TEP se répand et le nombre de ses indications potentielles est en hausse. Cette tendance peut constituer un défi pour le système de santé canadien et les décideurs dans le domaine des services de santé assurés. L’accès à la TEP varie au Canada. La présente étude examine l’efficacité clinique de la TEP dans des indications oncologiques chez l’adulte comparativement à d’autres techniques d’imagerie, dont la TDM et l’IRM. Elle se penche également sur les indications oncologiques de la TEP recommandées dans les lignes directrices.

Objectif

L’étude a pour objectif de répondre aux questions de recherche que voici :

  • Quelle est l’efficacité clinique de la TEP en appoint à la TDM ou à l’IRM en oncologie comparativement à la TDM et à l’IRM ?
  • Quelles sont les indications oncologiques de la TEP ?

Méthode

La recherche de documentation publiée s’étend à PubMed, MEDLINE et Embase par l’entremise du système OVID et couvre la période allant de 2007 au 4 décembre 2008. Elle s’applique en outre à The Cochrane Library (numéro 4, 2008) et aux bases de données du Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de l’Université York. Elle se limite aux publications de langue anglaise et elle comporte des filtres destinés à la restreindre aux éludes méthodiques, aux évaluations technologiques (ETS), aux métaanalyses et aux lignes directrices. Les auteurs ont consulté le site Web d’organismes d’ETS et d’organismes connexes ainsi que des bases de données spécialisées, notamment celles du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), de l’Institut ECRI et d’EuroScan. Le moteur de recherche Google a été mis à contribution pour repérer de l’information dans Internet. Deux examinateurs ont sélectionné les articles en toute indépendance l’un de l’autre. Deux cliniciens experts ont passé en revue le présent rapport.

Résultats

La recherche documentaire a débouché sur la recension de 3 ETS, de 10 études méthodiques, de 3 métaanalyses et de 14 ensembles de lignes directrices fondées sur les données probantes.

L’une12 des ETS évalue l’efficacité clinique de la TEP dans les cancers du sein, colorectal, de la tête et du cou, du poumon, de l’œsophage et de la thyroïde, et dans le lymphome et le mélanome. Elle examine l’utilisation de la TEP à l’aide du 18F-FDG aux fins de diagnostic, de stadification initiale ou subséquente et de surveillance de la récurrence et du traitement dans chacun de ces cancers. Les auteurs concluent que les données probantes les plus concluantes quant à l’efficacité clinique de la TEP ont trait à la détection des métastases éloignées, à la stadification initiale ou subséquente du cancer colorectal, à la détection du nodule pulmonaire solitaire, à la stadification du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules et à la stadification de nouveau de la maladie de Hodgkin.

Une autre ETS13 examine l’utilisation de la TEP dans la surveillance de la réponse thérapeutique de femmes atteintes du cancer du sein. Selon les données probantes, la technique d’imagerie serait utile pour cerner les femmes aux prises avec un cancer du sein évolué qui ne répondent pas au traitement adjuvant et les cas de la maladie métastatique qui répondent au traitement.

La dernière ETS14 se penche sur l’utilisation de la TEP dans la surveillance de la réponse thérapeutique de personnes atteintes de la maladie de Hodgkin et de personnes présentant un lymphome non hodgkinien. Les auteurs en arrivent à la conclusion que l’examen de TEP positif (diffusion sélective du 18F-FDG) durant la surveillance de la réponse thérapeutique constitue une indication prévisionnelle du décès ou de l’évolution de la maladie.

Les dix études méthodiques et trois métaanalyses répertoriées constatent en général que les indications pour lesquelles l’exactitude de la TEP est la meilleure sont la détection des cancers prenant naissance dans le poumon, le pancréas, la tête ou le cou et les cancers d’origine primaire inconnue. La technique se révèle efficace dans la stadification initiale ou en cours de route des cancers du sein, colorectal, œsophagien, de la tête et du cou et du poumon, et du lymphome et du mélanome. Les études méthodiques et les métaanalyses démontrent également l’efficacité clinique de la TEP dans la détection du lymphome, du cancer du sein résiduel ou récurrent, du cancer colorectal, du cancer de la tête ou du cou et du cancer de la thyroïde. La TEP n’est pas efficace dans la stadification du mélanome à partir des cellules de ganglions lymphatiques locaux, ni dans la stadification initiale du lymphome. Nombre des études méthodiques concluent que la TEP est prometteuse et qu’il y aurait lieu de tenir des essais cliniques comparatifs et randomisés pour circonscrire ses usages dans la prise en charge du cancer.

Nous avons recensé 14 ensembles de lignes directrices sur la place de la TEP dans la prise en charge du cancer lors de la recherche documentaire. Certains ne classent pas leurs recommandations selon une échelle d’importance, d’autres ne disent rien de leur classification. Les lignes directrices qui classent leurs recommandations favorisent la TEP dans le diagnostic du nodule pulmonaire solitaire, dans la stadification du cancer du poumon selon les ganglions lymphatiques médiastinaux, dans la détection des métastases extrathoraciques du cancer du poumon et dans la détection des métastases extrahépatiques du cancer du côlon qui a envahi le foie. Nous n’avons pas évalué la qualité des lignes directrices.

Limites

L’étude comporte des limites. La recherche documentaire est restreinte, d’où la possibilité que des études absentes des bases de données consultées soient passées inaperçues. L’étude fait abstraction de l’utilisation de la TEP dans la population pédiatrique et des évaluations économiques. Elle ne couvre pas non plus les essais cliniques comparatifs et randomisés de publication récente, qui ne sont pas examinés dans une ETS ou une étude méthodique. D’autres types d’études, dont les registres15, ne s’y retrouvent pas en raison de la portée générale de l’étude.

Bon nombre d’études examinent l’efficacité clinique de la TEP dans la prise en charge de cancers, mais bien peu comparent cette technique à la TDM ou à l’IRM. De plus, les études évaluant la technique hybride alliant la TEP et la TDM sont rares également. Pour pallier la rareté des données sur la TEP dans certains cancers, des chercheurs ont pris en compte des études jugées de qualité médiocre.

D’autre part, des synthèses regroupent des données prospectives et des données rétrospectives; dans certains cas, le type d’études n’est pas mentionné. Des études observationnelles ne font rien pour contrer le risque de biais. Certaines de celles examinées dans les études méthodiques prêtent flanc à des biais : la population à l’étude est formée de personnes dont la maladie est à un stade précoce et d’autres dont la maladie est évoluée, et le test de référence n’est utilisé que pour valider le résultat positif de l’examen de TEP.

Conclusion

Les études examinées ici constatent que la TEP est tout aussi efficace, voire plus, que la TDM et l’IRM dans certaines indications oncologiques. Des données probantes de qualité moyenne démontrent que la TEP est efficace dans le diagnostic ou la détection du cancer du sein3, du cancer du pancréas3, du cancer de la tête ou du cou12 et du cancer du poumon (nodule solitaire)3. Des données probantes cohérentes, mais de qualité médiocre, indiquent que la TEP peut être utile dans le diagnostic du cancer d’origine primaire inconnue lorsque l’investigation usuelle est infructueuse3,16,17. Des données probantes, de haute qualité selon les chercheurs, confirment la place de la TEP dans la stadification du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules3.

Des données probantes de qualité moyenne soutiennent le recours à la TEP aux fins de stadification, initiale ou en cours de route, des cancers colorectal3, de l’oesophage3, de la tête et du cou3,18 et du sein3. Des données probantes cohérentes, jugées de qualité médiocre, indiquent que la TEP peut être utile dans la stadification du lymphome3,19. L’usage de la TEP dans la surveillance de la réponse thérapeutique au cours du traitement du lymphome14 ou du cancer du sein métastatique13 s’appuie également sur des données probantes. Enfin, les indications de la nouvelle stadification ou de la détection de la maladie résiduelle ou récurrente (locorégionale ou éloignée) dans les cancers colorectal3,12,20, de la tête ou du cou3,12, du lymphome non hodgkinien3,12 et du sein3,21 s’appuient sur des données probantes considérées comme étant de qualité moyenne.

Dans certaines indications, les données probantes provenant d’études de grande validité interne (études qui répartissent au hasard les interventions appliquées à différents groupes de patients, par exemple) à l’appui de la TEP sont rares. En 2009, l’Ontario a modifié son programme d’assurance des services de TEP; la province poursuit sa quête de données probantes sur l’efficacité de cette technique d’imagerie22,23. La demande de services de TEP va croissante. D’autres considérations, notamment l’accès aux services, le coût de fonctionnement, le lieu où installer l’appareil, l’accès aux radiotraceurs et la formation de la main-d’œuvre, influeront fort probablement sur la prise de décisions à propos du financement de la TEP dans les indications oncologiques. Le Forum sur les politiques en matière de technologies de la santé a publié un document24 qui fait référence à la présente étude, et l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a publié une analyse prospective sur la TEP au Canada25.

Les résultats de l’étude indiquent que la TEP peut être efficace dans certains volets de la prise en charge de cancers, notamment dans le diagnostic, la stadification et la surveillance de la réponse thérapeutique et de la récurrence. Dans certains cas, la TEP est plus efficace que d’autres techniques d’imagerie considérées comme étant la norme actuellement. L’information présentée ici ainsi que les données probantes provenant des essais cliniques et des évaluations en conditions réelles en cours, l’évaluation de l’effet de la TEP sur la prise de décisions thérapeutiques et de la rentabilité de la TEP contribueront certes à éclairer la prise de décisions sur le sujet.

Références

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