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ACMTS » Rechercher dans tous les produits » Aperçus technologiques de l’ACMTS » Volume 1 - Numéro 4 » La réadaptation pulmonaire et la maladie pulmonaire obstructive chronique : évaluation clinique et économique et analyse de l’incidence budgétaire

La réadaptation pulmonaire et la maladie pulmonaire obstructive chronique : évaluation clinique et économique et analyse de l’incidence budgétaire

Extrait du Les aperçus de l’ACMTS, Volume 1, numêro 4, décembre 2010

[D’après le rapport de Hailey D, Jacobs P, Stickland M, Chuck A, Marciniuk DD, Mayers I, Mierzwinsky-Urban M. Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Clinical, Economic, and Budget Impact Analysis (Rapport technologique no 126). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2010.]

Introduction

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est incapacitante et elle altère la qualité de vie du malade. En 2006, elle a été à l’origine de plus de 10 % des hospitalisations au Canada. Dans bien des cas, la réadaptation pulmonaire peut optimiser la prise en charge non pharmacologique de la MPOC1.

La réadaptation pulmonaire est une intervention destinée à atténuer les symptômes, à optimiser la capacité fonctionnelle, à accroître la participation du patient à son traitement et à réduire les coûts liés aux soins de santé en freinant ou en éliminant les manifestations systémiques de la maladie. Le programme global prévoit l’évaluation et l’éducation du patient, l’entraînement à l’effort et du soutien psychosocial2.

Des études démontrent que la réadaptation pulmonaire améliore l’état fonctionnel, la tolérance à l’effort et la qualité de vie, et qu’elle diminue les épisodes de poussée aiguë et les hospitalisations3. Couplée à la pharmacothérapie, elle constitue une stratégie thérapeutique plus efficace dans l’amélioration de l’état de santé du malade que le traitement pharmacologique usuel comprenant le bronchodilatateur en inhalation3,4, à telle enseigne qu’elle est désormais recommandée dans la prise en charge de la maladie pulmonaire chronique3.

Comme la pratique n’est pas très répandue au Canada, peu de malades y ont accès. Pour éclairer la prise de décisions quant à l’expansion et à la mise en œuvre des programmes de réadaptation pulmonaire, les décideurs et les professionnels de la santé doivent en savoir davantage sur le sujet, notamment sur la rentabilité, l’incidence budgétaire, les besoins opérationnels du programme de réadaptation pulmonaire et l’effet des éléments de programme sur les résultats cliniques.

Objectifs

Les objectifs de l’évaluation consistent à déterminer l’effet de la réadaptation pulmonaire sous les angles clinique et économique dans la prise en charge de la MPOC et à en estimer l’incidence sur les services de santé.

Voici les questions de recherche :

  • Quelle est l’efficacité clinique de la réadaptation pulmonaire associée à la pharmacothérapie dans la prise en charge de la MPOC de l’adulte comparativement à la pharmacothérapie seule ?
  • Quelle est l’efficacité clinique de chacun des éléments du programme de réadaptation pulmonaire dans la prise en charge de la MPOC de l’adulte ?
  • La réadaptation pulmonaire associée à la pharmacothérapie est-elle rentable dans la prise en charge de la MPOC de l’adulte comparativement à la pharmacothérapie seule ?
  • Quelle est l’incidence sur les services de santé au Canada de la mise en œuvre de programmes de réadaptation pulmonaire destinés aux adultes atteints de MPOC ?
  • Que recommandent les lignes directrices de pratique clinique sur la MPOC, pertinentes dans le contexte canadien, à propos de la réadaptation pulmonaire ?

Méthode

C’est par une recherche documentaire dans des bases de données bibliographiques et des sources de littérature grise que les chercheurs ont recensé l’information clinique et économique sur le sujet. La documentation clinique et économique a fait l’objet d’études méthodiques. Les recommandations et le jugement quant à la qualité des données probantes sont issus de lignes directrices de pratique clinique pertinentes.

L’analyse coût-efficacité compare les soins usuels, à savoir la pharmacothérapie, aux soins usuels associés à la réadaptation pulmonaire quant aux coûts et aux résultats cliniques. La réadaptation pulmonaire consiste en trois séances hebdomadaires de 2,5 heures durant six semaines. L’analyse adopte la perspective d’un système de santé.

L’analyse de l’incidence budgétaire se fonde sur des données quant à la prévalence de la MPOC pour estimer le nombre de personnes à qui la réadaptation pulmonaire serait recommandée. La capacité souhaitée des programmes de réadaptation pulmonaire chaque année équivaut à la capacité actuelle à laquelle s’ajoute le nombre de personnes supplémentaires à qui elle est offerte chaque année. L’incidence budgétaire des services additionnels correspond au coût unitaire de la réadaptation pulmonaire multiplié par le nombre de personnes supplémentaires chaque année. L’analyse s’inscrit dans un horizon temporel de 10 ans.

Résultats

Examen clinique

Les études examinées ici démontrent que la réadaptation pulmonaire associée aux soins usuels est efficace à brève échéance (jusqu’à trois mois) dans la prise en charge de la MPOC stable, comme l’illustre l’amélioration de la tolérance à l’effort, de la qualité de vie associée à la santé (QVAS) et de la santé mentale, par rapport aux soins usuels (pharmacothérapie)5-16. Cependant, dans certaines études, l’amélioration est en deçà du seuil de l’importance clinique. Des études plus longues constatent que les effets bénéfiques de la réadaptation pulmonaire disparaissent en 12 mois tout au plus17,18. Par contre, d’autres mentionnent que les effets bénéfiques persistent durant deux ou trois ans19,20. Des études, de qualité variable, rapportent que la réadaptation pulmonaire s’accompagne d’une baisse de l’utilisation des services de santé, notamment du nombre d’hospitalisations et de la durée du séjour hospitalier11,21-24.

Les constatations indiquent que la réadaptation pulmonaire est utile dans la prise en charge de la MPOC, quels que soient l’âge25-27 et le sexe28,29 du malade, et la gravité de la maladie28,30-32. Le programme de réadaptation pulmonaire à domicile est tout aussi bénéfique que la réadaptation pulmonaire aux consultations externes d’un hôpital24,33. La durée et le contenu optimaux du programme de réadaptation pulmonaire demeurent incertains. L’information sur la comparaison entre la réadaptation pulmonaire et d’autres formes de traitement et sur l’efficacité clinique des éléments du programme de réadaptation pulmonaire est limitée. Des ensembles de lignes directrices de pratique clinique recensés, quatre s’appliquent au Canada1,3,34-36. Ces lignes directrices ont en commun de recommander la réadaptation pulmonaire dans la MPOC lorsque le malade présente de la dyspnée et que sa tolérance à l’effort diminue, et l’ajout d’un volet éducatif au programme de réadaptation pulmonaire.

Analyse économique

En supposant que l’efficacité de la réadaptation pulmonaire se maintient durant 18 mois, le rapport coût-efficacité supplémentaire de la réadaptation pulmonaire associée aux soins usuels s’élève à 27 924 $ l’année de vie pondérée par la qualité gagnée par comparaison avec les soins usuels.

Incidence sur les services de santé

Si l’on suppose que la réadaptation pulmonaire est réservée aux cas modérés ou graves, elle sera alors offerte à 1 505 personnes de plus chaque année au Canada durant la période de 10 ans de l’analyse, au coût annuel supplémentaire de 1,8 million de dollars. Si la réadaptation pulmonaire était proposée à 25 % des personnes atteintes de MPOC, ce coût annuel grimperait à 33,9 millions de dollars dans l’éventualité où toutes ces personnes se prévalent de cette offre, ou à 19 millions de dollars si seulement 67 % de ces personnes avaient recours aux services de réadaptation pulmonaire. Si ceux-ci étaient offerts à toutes les personnes atteintes de MPOC, le coût annuel supplémentaire s’établirait à 168 millions de dollars.

Limites

Les lacunes de la présente évaluation tiennent principalement aux limites des données primaires. Les programmes de réadaptation pulmonaire dont il est question dans les études retenues pour les besoins de l’évaluation sont différents des points de vue des éléments, de la durée et du groupe de patients à qui ils s’adressent. Ces études ont recours à diverses méthodes pour évaluer les résultats de la réadaptation pulmonaire, ce qui contribue à accentuer l’hétérogénéité. C’est pourquoi la production de statistiques sommaires a été abandonnée au profit de l’examen descriptif. De nombreux articles présentent les constatations à propos des résultats cliniques en les accompagnant de leur valeur P respective sans faire état des intervalles de confiance. Pour ce qui est de l’examen économique, la disparité des études sur les plans de la nature des programmes de réadaptation pulmonaire et des critères de jugement a rendu impossible l’exécution d’une analyse intégrée en raison de l’absence de mesure des coûts uniforme.

Le caractère applicable des études présentant des résultats à longue échéance demeure incertain. Les effets bénéfiques de la réadaptation pulmonaire persistent dans certains cas, mais pas dans d’autres, et, à l’évidence, la recherche devra creuser la question afin de cerner les facteurs déterminants de l’efficacité de longue durée du programme de réadaptation pulmonaire.

De même, reste à déterminer les critères d’admissibilité ainsi que la structure et le fonctionnement optimaux du programme de réadaptation pulmonaire. Dans leur démarche, les programmes sont bien différents. L’information sur l’efficacité des éléments individuels du programme de réadaptation pulmonaire est restreinte. Il en est ainsi également des aspects économiques. Comme il n’y a pas de données à long terme, nous ne savons rien en fait de la disparition des effets bénéfiques de la réadaptation pulmonaire et de la nécessité de la proposer périodiquement pour maintenir ces effets. Les bienfaits de la réadaptation pulmonaire à brève échéance sont établis, mais l’étendue de ces bienfaits est encore imprécise parce que de nombreuses études ont exclu les patients atteints d’autres maladies et ceux ayant connu un épisode d’exacerbation peu de temps auparavant.

Conclusion

La réadaptation pulmonaire améliore à brève échéance la tolérance à l’effort, la qualité de vie associée à la santé et la santé mentale des personnes atteintes de MPOC. Elle peut également diminuer les hospitalisations, mais des études rigoureuses devront confirmer cet avantage. Des données probantes démontrent que les effets bénéfiques de la réadaptation pulmonaire persistent dans certains cas, mais qu’ils s’estompent en 6 à 18 mois dans d’autres. Reste à préciser les facteurs qui contribuent à la réussite de la prise en charge à long terme de la MPOC après la réadaptation pulmonaire. L’information sur l’efficacité clinique des éléments particuliers du programme de réadaptation pulmonaire est limitée. Certains aspects sont à prendre en considération dans la mise en œuvre d’un tel programme, notamment les caractéristiques des patients et les paramètres opérationnels des programmes de réadaptation pulmonaire et de maintien des acquis.

Si l’efficacité de la réadaptation pulmonaire se maintient durant 18 mois, comme l’illustrent des études de la documentation clinique, le rapport coût-efficacité supplémentaire des soins usuels combinés avec la réadaptation pulmonaire, comparativement aux soins usuels seuls, correspond à 27 924 $ l’année de vie pondérée par la qualité gagnée. Ce rapport figure dans la gamme des rapports acceptables en vertu des seuils généralement admis, et les résultats de l’analyse ne sont pas très sensibles à la fluctuation des valeurs des variables de la modélisation.

Les estimations veulent que le coût des services supplémentaires de réadaptation pulmonaire offerts au Canada varie de 1,8 à 168 millions de dollars par an. Dans le scénario le plus probable de l’analyse de l’incidence budgétaire, selon lequel la réadaptation pulmonaire est proposée à 25 % des personnes atteintes de MPOC et 67 % de ces personnes se prévalent de cette offre, il faudrait hausser le budget annuel de 19 millions de dollars.

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