Systèmes conçus pour réduire les erreurs de distribution et d’administration des médicaments dans les hôpitaux : analyses clinique et économique
Extrait du Les aperçus de l’ACMTS Volume 1, numêro 3, décembre 2010
[D’après l’article de Perras, C.; Jacobs, P.; Boucher, M.; Murphy, G.; Hope, J.; Lefebvre, P.; McGill, S.; Morrison, A. Technologies to Reduce Errors in Dispensing and Administration of Medication in Hospitals: Clinical and Economic Analyses. (Rapport technologique, n° 121.) Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2009.]
Introduction
Comme la préparation des médicaments dans les hôpitaux comporte plusieurs étapes, le risque d’erreurs est grand. La plupart des erreurs de médicaments sont sans importance, mais certaines peuvent produire des effets indésirables. D’après une étude canadienne, 7,5 % des patients hospitalisés au cours de l’exercice financier 2000 ont éprouvé un ou plusieurs effets indésirables1. Les médicaments et les solutions injectables étaient la deuxième cause d’effets indésirables1.
Les systèmes utilisés pour automatiser la distribution et l’administration des médicaments peuvent diminuer les erreurs de médicaments, améliorer la qualité des soins et réduire le coût des effets indésirables liés aux erreurs de médicaments. Ces systèmes comprennent des distributeurs automatisés de médicaments, la vérification par code à barres pour la distribution et l’administration de médicaments et la gestion électronique des fiches d’administration des médicaments. La prise de décision éclairée concernant ces systèmes nécessite une évaluation des conséquences cliniques et économiques de leur utilisation au Canada.
Objectif
Le présent rapport fait état d’une évaluation des incidences cliniques et économiques de l’utilisation des systèmes conçus pour faciliter la distribution et l’administration des médicaments dans les hôpitaux; les questions de recherche étaient les suivantes :
- Quelle est l’efficacité clinique des systèmes conçus pour réduire les erreurs de médicaments dans les hôpitaux en prévenant justement ce type d’erreurs, les effets indésirables possibles des médicaments, les effets indésirables réels des médicaments, la morbidité et la mortalité ?
- Quelle est la rentabilité des systèmes conçus pour réduire les erreurs de médicaments dans les hôpitaux ?
- Quelle est l’incidence budgétaire de l’utilisation de ces systèmes dans les hôpitaux en ce qui concerne le capital de premier investissement, la formation relative à leur mise en application, la formation des nouveaux employés, les coûts d’entretien et de fonctionnement (par exemple les mises à jour des bases de données et des logiciels, le matériel informatique, les ressources humaines) ?
Méthode
Nous avons effectué une recherche d’examens méthodiques, d’évaluations des technologies de la santé et d’études cliniques comportant des groupes de comparaison. À cela s’ajoutent une synthèse descriptive d’évaluations économiques et une analyse économique fondamentale.
Résultats
Études cliniques
Un examen méthodique2 a été recensé au cours de la recherche documentaire, mais il ne respectait pas les critères de qualité. Nous avons donc entrepris un nouvel examen méthodique.
Deux études3,4 sur les distributeurs automatiques en pharmacie ont démontré une diminution du nombre d’erreurs de distribution; toutefois, ces dispositifs ne sont plus en vente. Cinq autres études5-9 ont été menées sur les distributeurs automatiques en pharmacie, en Europe, mais les résultats peuvent ne pas s’appliquer aux pharmacies d’hôpitaux, au Canada.
D’après trois études, les carrousels, formés de plusieurs étagères rotatives, fixées sur des rails, ont permis de diminuer les erreurs d’exécution ou de distribution.
Trois études3,10,11 sur des distributeurs automatiques profilés, en salle ont fait état d’une diminution des erreurs de distribution ou de médicaments mais d’une augmentation des erreurs de médicaments au service de soins intensifs coronariens3. Les trois études portaient sur un ancien modèle de distributeur. Dans une étude plus récente12 que les précédentes, les auteurs ont noté une diminution des événements liés aux médicaments, mais ils n’ont pas précisé le modèle utilisé.
Plusieurs études avaient pour objet le remplacement des fiches de papier relatives à l’administration des médicaments par la codification à barres13-23 : l’une d’entre elles13 n’a pas signalé de différence d’erreurs de médicaments; une autre16 a révélé une augmentation des erreurs d’administration de médicaments; deux autres14,17 ont démontré une diminution des erreurs de médicaments, et trois autres18-20 ont fait état d’une diminution des erreurs d’administration de médicaments. Dans l’une des trois études dans lesquelles on utilisait la codification à barres pour l’administration des produits sanguins, on a évité une erreur de transfusion sur 50 sacs de sang transfusé.
Dans six études qui visaient à évaluer l’utilisation concomitante de plusieurs systèmes24-29, les groupes de traitement ont connu une diminution des taux d’erreurs.
Études économiques
Examen économique
Nous avons entrepris un examen méthodique d’études économiques disponibles sur l’automatisation de la distribution et de l’administration des médicaments dans les hôpitaux.
Selon certaines données probantes, l’utilisation des distributeurs automatiques permet au personnel infirmier de gagner du temps3,30,31. De plus, les distributeurs en pharmacie peuvent diminuer l’espace nécessaire à l’entreposage6,7. Par ailleurs, les analyses financières indiquent, dans l’ensemble, que les hôpitaux pourraient réaliser des économies3,31-33. D’après des études menées aux États-Unis, les hôpitaux font des économies parce que l’utilisation des systèmes automatisés leur permet d’établir des factures plus complètes. Toutefois, ces économies ne s’appliquent au Canada.
Modèle économique
Nous avons conçu un modèle économique afin d’expliquer les différences de coûts dans les comparaisons des systèmes de distribution manuelle des médicaments (avec des cassettes à médicaments) et des distributeurs automatisés de médicaments en salle (avec ou sans profil pharmaceutique des patients).
Dans l’analyse sur les dispositifs non profilés, les économies se chiffraient à environ 34 000 $ par année, par service de soins. Chaque service de soins intensifs connaissait des coûts additionnels de 17 000 $ par année. Après actualisation et rajustement pour tenir compte de l’inflation, les économies nettes étaient de l’ordre de 152 000 $ par service de soins, sur une période de cinq ans. Chaque service de soins intensifs connaissait des coûts additionnels de 75 000 $. Ainsi, un hôpital de 400 lits réaliserait, dans l’ensemble, des économies de 2,7 millions de dollars sur une période de cinq ans, avec les dispositifs non profilés, et de 2,2 millions de dollars avec les dispositifs profilés.
Les analyses de sensibilité ont révélé que les résultats obtenus étaient robustes pour les installations non profilées. Dans plusieurs analyses de sensibilité, les installations profilées automatisées coûtaient plus cher que les installations manuelles.
Incidence budgétaire
Le coût de l’équipement pour chaque service de soins ou chaque service de soins intensifs s’élève à 123 000 $ pour les distributeurs automatiques non profilés et à 138 000 $ pour les distributeurs profilés. Les coûts relatifs à la planification atteignent 73 800 $ et 82 800 $. Les coûts initiaux pour les distributeurs automatiques profilés et non profilés sont de 196 800 $ et de 220 800 $, respectivement, par service de soins ou par service de soins intensifs.
Ainsi, pour un hôpital de 400 lits, comptant environ 19 services de soins de 20 lits et 2 services de soins intensifs de 8 lits, les coûts initiaux en capital seraient répartis comme suit :
- Installation non profilée – Le coût des biens d'équipement s’élèverait à 2,5 millions de dollars et les coûts relatifs à la planification, à 1,5 million de dollars, pour un total approximatif de 4 millions de dollars.
- Installation profilée – Le coût des biens d'équipement s’élèverait à 2,9 millions de dollars et les coûts relatifs à la planification, à 1,7 million de dollars, pour un total approximatif de 4,6 millions de dollars.
Lacunes
Les constatations de l’examen méthodique en vue de l’analyse clinique comportent des lacunes en raison de plusieurs facteurs. Tout d’abord, les définitions utilisées pour décrire les résultats variaient d’une étude à l’autre. De plus, les erreurs étaient comptées selon des méthodes différentes. À cela s’ajoute l’insuffisance de données probantes. En outre, il s’agissait, dans tous les cas, d’études d’observation. Qui plus est, la plupart du temps, il n’y avait pas de comparaison avant et après les études, sans compter que les participants connaissaient le but de l’étude. Par ailleurs, les auteurs n’ont pas fait mention, dans toutes les études, de tests statistiques de signification ou de résultats significatifs. Enfin, d’autres facteurs que l’automatisation peuvent avoir conduit à des changements de pratique de travail. Il n’est donc pas impossible que tous ces facteurs aient influé sur les taux d’erreur, et la réduction des risques pourrait alors s’en trouver surestimée.
Quant à l’examen économique, la plupart des études comportaient des lacunes. Il y avait absence de test statistique de signification dans les études non réalisées par modélisation. De plus, certaines études sur la charge de travail ont fait état de résultats mitigés, sans compter que de nombreux coûts ont été écartés dans certaines analyses. Enfin, aucune des études retenues n’a tenu compte de la portée clinique des erreurs de médicaments ou des coûts ultérieurs.
L’incidence budgétaire comporte une grande incertitude, les résultats obtenus étant sensibles aux hypothèses retenues quant au coût du matériel. Il n’est donc pas impossible que l’incidence budgétaire réelle change si des données plus précises que les données actuelles sont portées à notre connaissance.
Conclusions
Du point de vue clinique et d’après des études de faible validité interne, la codification à barres pour les systèmes de distribution ainsi que pour les systèmes d’administration des médicaments et leur utilisation concomitante ont permis de réduire les risques d’erreurs de distribution ou d’erreurs de médicaments dans les hôpitaux. Des études sur d’anciens modèles de distributeurs automatiques profilés, en salle ont aussi fait état d’avantages. Par contre, une étude a révélé une augmentation du taux d’erreurs dans un service de soins intensifs coronariens. Par ailleurs, il est difficile d’estimer, de manière fiable, l’importance des avantages des distributeurs automatiques en pharmacie du fait que les études portaient sur du matériel qui n’est plus vendu ou sur des dispositifs utilisés en Europe. Il en va de même pour les taux d’effets indésirables possibles des médicaments et d’effets indésirables réels des médicaments, la morbidité et la mortalité : ces résultats n’ont pas été mesurés dans la plupart des études.
L’installation de distributeurs automatiques en salle, dans les hôpitaux, peut réduire les coûts tout en diminuant les taux d’erreurs. Toutefois, la conclusion ne vaut que pour les services de soins médicaux et chirurgicaux. Ce type d’installation dans les services de soins intensifs se solde par une augmentation nette des coûts, qui s’explique par d’importantes dépenses en immobilisations pour un petit nombre de patients. Il subsiste aussi des doutes quant à l’incidence clinique de ce type d’automatisation dans les services de soins intensifs. Par ailleurs, les résultats sont plus robustes pour les dispositifs non profilés que pour les dispositifs profilés. Enfin, il est impossible d’estimer de manière fiable l’incidence économique d’autres systèmes pour cause de lacunes en matière de connaissances.
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