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ACMTS » Rechercher dans tous les produits » Aperçus technologiques de l’ACMTS » Volume 1 - Numéro 3 » Comparaison du clopidogrel à d’autres inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire pour la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les adultes ayant subi un accident vasculaire cérébral : analyses de l’efficacité clinique et de la rentabilité

Comparaison du clopidogrel à d’autres inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire pour la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les adultes ayant subi un accident vasculaire cérébral : analyses de l’efficacité clinique et de la rentabilité

Extrait du Les aperçus de l’ACMTS Volume 1, numêro 3, décembre 2010

(Adaptation de Banerjee S, Brown A, Hutton B, McGahan L, Asakawa K, Clark M, Severn M, Cox JL, Sharma M. Clopidogrel versus other antiplatelet agents in the secondary prevention of vascular events in adults with cerebrovascular disease: clinical and cost-effectiveness analyses [Rapport technologique no 123]. Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2009.)

Introduction

Les maladies cardiovasculaires (MCV; maladies coronariennes, cérébrovasculaires et vasculaires périphériques) causent des invalidités et des décès au Canada, et leur traitement entraîne des coûts considérables1. Comme la population vieillit, de plus en plus de Canadiens et de Canadiennes souffriront probablement d’une MCV, ce qui aura des répercussions sur le système de soins de santé.

Au Canada, l’incidence des MCV dans la population est d’environ 5,7 %2. En 2005, 31 % de tous les décès au Canada étaient attribuables aux MCV (accident vasculaire cérébral : 20 %; crise cardiaque : 24 %; cardiopathie ischémique : 54 %)3. En 1998, on estimait que le coût total des MCV au Canada était de 18,5 milliards de dollars, dont 1,8 milliard de dollars pour les médicaments2. Le coût par habitant du traitement des MCV n’est pas le même dans toutes les provinces et tous les territoires, peut-être en raison de différences en ce qui a trait aux pratiques des médecins, aux méthodes de codage et aux coûts de la main-d'œuvre.

Les MCV ont des répercussions économiques considérables au Canada2. Le clopidogrel, qui est utilisé pour la prévention de la thrombose artérielle, est plus coûteux que d’autres traitements et le nombre de demandes de remboursement du clopidogrel adressées aux régimes publics canadiens d’assurance médicaments est en hausse. Comme les ressources en santé sont limitées, il convient d’évaluer l’efficacité clinique et la rentabilité du clopidogrel pour renseigner les décideurs sur la viabilité des politiques de remboursement actuelles.

Objectif

L’objectif du présent rapport est de comparer le clopidogrel à d’autres inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire pour la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les adultes qui ont subi un accident vasculaire cérébral, ou AVC (accident ischémique cérébral [AIC] ou accident ischémique transitoire [AIT]). On atteindra cet objectif en répondant à quatre questions de recherche.

  1. Quelle est l’efficacité clinique relative du clopidogrel (seul ou en association à l’acide acétylsalicylique [AAS]) et d’autres traitements antiplaquettaires (AAS, ticlopidine, dipyridamole et association à dose fixe d’AAS et de dipyridamole à libération prolongée [DLP]) pour la prévention secondaire des accidents vasculaires (infarctus du myocarde, AVC ou décès d’origine vasculaire) chez les adultes qui ont subi un accident vasculaire cérébral (AIC ou AIT) ?

      a) L’efficacité clinique de l’association clopidogrel-AAS varie-t-elle selon de dose d’AAS ?

      b) Comment définit-on l’intolérance (gastro-intestinale [GI] ou autre) à l’AAS ?

  • Quels sont les avantages et les risques du clopidogrel chez les patients qui ne tolèrent pas l’AAS ?
  • Quand l’intolérance à l’AAS se manifeste par une hémorragie gastro-intestinale, y a-t-il une différence entre la monothérapie par le clopidogrel et le traitement d’association par l’AAS et un inhibiteur de la pompe à protons pour ce qui est du risque de reprise de l’hémorragie gastro-intestinale ?

      c) Quels sont les avantages et les risques du clopidogrel après un AVC en présence de fibrillation auriculaire, mais en l’absence de maladie du cœur ?

  1. Quelle est la durée optimale du traitement par le clopidogrel pour la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les adultes qui ont subi un AVC ?

      a) Le délai d’approbation du remboursement retarde-t-il la mise en route du traitement par le clopidogrel ?

  • Les avantages et les risques du traitement sont-ils modifiés si la mise en route du traitement par le clopidogrel est tardive ?

      b)  Y a-t-il des caractéristiques des patients qui indiquent que le traitement par le clopidogrel devrait se poursuivre indéfiniment ?

      c) Y a-t-il un effet rebond au moment du retrait du clopidogrel ?

  1. Que recommandent les lignes directrices de pratique clinique nord-américaines sur l’utilisation du clopidogrel chez les adultes qui ont subi un AVC ?
  2. Quelle est la rentabilité relative du clopidogrel (seul ou en association à l’acide acétylsalicylique [AAS]) et d’autres traitements antiplaquettaires (AAS, ticlopidine, dipyridamole et association à dose fixe AAS-DLP) pour la prévention secondaire des AVC (mortels ou non) chez les adultes qui ont subi un AVC ? La rentabilité de l’association clopidogrel-AAS varie-t-elle selon la dose d’AAS ?

Méthodes

On a effectué un examen méthodique pour repérer les études ayant comparé entre eux les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, ainsi que les lignes directrices sur le clopidogrel.

On a aussi effectué un examen méthodique des évaluations économiques ayant comparé le clopidogrel à d’autres inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire pour la prise en charge des patients ayant subi un AVC.

On a en outre fait une évaluation économique pour déterminer la rentabilité du clopidogrel, de l’AAS, de l’association AAS-clopidogrel, du dipyridamole, de l’association AAS-DLP et de la ticlopidine pour la prise en charge des patients ayant subi un AVC.

Résultats

Efficacité clinique

On a retenu 17 essais cliniques contrôlés et randomisés (ayant fait l’objet de 28 comptes rendus) sur le clopidogrel, la ticlopidine, l’AAS, le dipyridamole et l’association AAS-DLP4-31. Une méta-analyse des comparaisons entre les divers traitements a révélé que le dipyridamole était associé à une réduction du risque de graves hémorragies par rapport à l’AAS. On a constaté que l’association clopidogrel-AAS causait davantage de graves hémorragies que la monothérapie par le clopidogrel. On a aussi constaté que le clopidogrel et l’association clopidogrel-AAS causaient davantage de graves hémorragies que le dipyridamole, mais ces conclusions sont fondées sur des comparaisons indirectes et non sur des essais cliniques comparatifs.

Pour répondre aux questions 1a, 1b et 1c, on a retenu quatre études32-35. Une de ces études a donné à penser qu’une dose quotidienne d’AAS de moins de 100 mg avait une efficacité et une innocuité optimales chez les patients qui prenaient aussi du clopidogrel35. Deux des études menées dans une population mixte et ayant comparé l’association AAS-inhibiteur de la pompe à protons à la monothérapie par l’AAS ont donné des résultats divergents33,34. Une étude menée dans une population mixte de patients présentant une fibrillation auriculaire a démontré que le risque d’événement composite ou d’AVC était moins grand avec l’association clopidogrel-AAS qu’avec la monothérapie par l’AAS dans le groupe de patients ayant subi un AVC ou un AIT, mais ce groupe n’avait pas été défini a priori32.

Pour répondre à la question 3, on a examiné six ensembles de lignes directrices36-41. Selon ces lignes directrices, chez les patients ayant subi un AVC ou un AIT, il faut prescrire un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire de la récurrence de l’AVC, sauf si un traitement anticoagulant est indiqué. L’AAS, l’association AAS-DLP ou le clopidogrel peuvent être utilisés, selon la situation clinique. Selon deux des ensembles de lignes directrices, le traitement prolongé par l’association AAS-clopidogrel n’est pas recommandé pour la prévention secondaire de l’AVC36,38.

Évaluation économique

Selon l’évaluation économique , chez les patients qui survivent à un AVC et qui ont en moyenne 60 ans au moment du premier AVC, le traitement à vie par l’AAS domine les autres options thérapeutiques parce que ses coûts prévus sont inférieurs et parce qu’il est associé à un nombre prévu d’années de vie pondérées par la qualité (QALY) supérieur. Chez les patients de 70 ans et plus, l’association AAS-DLP a été plus rentable que l’AAS à un seuil de disposition à payer de 50 000 $ par QALY. À mesure que l’âge moyen des patients au début du traitement augmentait, le clopidogrel commençait à être associé à un plus grand nombre de QALY que l’AAS. Les rapports coût-efficacité différentiels séquentiels pour l’association AAS-DLP et pour le clopidogrel étaient de 48 904 $ et 1 857 374 $ à 70 ans, de 41 004 $ et 845 141 $ à 75 ans et de 33 046 $ et 214 901 $ à 85 ans. Chez les patients qui ne tolèrent pas l’AAS, l’association AAS-DLP pourrait être le traitement le plus rentable. Le rapport coût-efficacité différentiel de l’association AAS-DLP par rapport à la ticlopidine (médicament le moins coûteux après l’AAS) était de 26 142 $ par QALY gagnée.

Répercussions sur les services de santé

L’estimation de l’utilisation de l’AAS est surtout fondée sur l’AAS en vente libre. Par conséquent, s’il y avait une augmentation de jusqu’à 30 % du nombre d’ordonnances de la monothérapie par l’AAS à 81 mg (et une baisse proportionnelle de l’utilisation des autres inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire), les économies annuelles nettes pour un régime public d’assurance médicaments seraient, selon la province ou le territoire, de 16 000 $ à 800 000 $.

Dans certaines provinces, le clopidogrel ne peut être obtenu que sur autorisation spéciale. Si l’autorisation n’est pas obtenue rapidement, il peut y avoir des effets négatifs sur la santé. L’autorisation spéciale peut donner lieu à des inégalités au chapitre de l’accès au médicament.

Limites

Le présent examen comporte des limites. Les comptes rendus retenus ne présentaient pas tous des données sur les paramètres d’intérêt, ce qui pourrait avoir introduit un biais. Comme tous les essais contrôlés et randomisés ne pouvaient être retenus pour l’analyse de tous les paramètres, la puissance était moindre. Les données correspondant au groupe de patients de l’essai CAPRIE ayant subi un AVC ou un AIT ont été retenues pour l’examen, même si cet essai a été mené dans une population mixte.

La présentation des données sur les hémorragies et les définitions variaient d’un chercheur à l’autre. Il était difficile de regrouper les données. Les comptes rendus ne précisaient pas clairement comment les mesures avaient été faites et évaluées. Les taux d’accidents étaient souvent faibles, ce qui limitait l’interprétation des résultats. Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Le modèle économique comporte des limites inhérentes à la faiblesse des données, dont les suivantes :

  • données limitées sur les effets indésirables associés à certaines options thérapeutiques
  • données limitées sur la désutilité des hémorragies graves
  • absence de risque relatif de décès d’origine non vasculaire avec l’association clopidogrel-AAS
  • absence de données issues d’essais cliniques menés auprès de patients de plus de 70 ans
  • certaines des données du modèle provenaient de populations restreintes, comme celles de l’examen clinique
  • absence de données cliniques pour la modélisation de divers degrés de gravité de l’AVC
  • utilisation de données britanniques pour la détermination de probabilités de transition
  • absence d’estimations canadiennes de l’utilité au cours de l’année suivant un AVC et des années subséquentes
  • absence de coûts provenant de récents essais multicentriques canadiens.

Les critères de sélection des patients des essais cliniques étaient restrictifs. Par conséquent, les résultats pourraient ne pas pouvoir être appliqués à tous les patients ayant subi un AVC. Au cours d’un essai clinique, les conditions sont moins variables qu’en pratique courante, ce qui limite le caractère applicable des résultats.

Il n’y avait pas de comparaisons entre les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire pour tous les paramètres et toutes les paires d’interventions. Aucun des essais n’a examiné la qualité de vie associée aux inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire. Il n’y avait pas d’études sur la durée optimale du traitement par le clopidogrel pour la prévention secondaire des accidents vasculaires chez les adultes ayant subi un AVC. Faute de données fiables, il était difficile de déterminer si les résultats du traitement par l’association clopidogrel-AAS variaient selon la dose d’AAS. Aucune étude n’a été menée pour déterminer s’il y a des caractéristiques des patients qui font qu’un traitement antiplaquettaire est préférable à un autre. Pour répondre à beaucoup des questions de recherche, il faudra que davantage d’études soient menées auprès de patients ayant subi un AVC.

Conclusions

La comparaison des effets du clopidogrel, de la ticlopidine et du dipyridamole à ceux de l’AAS ne permet pas vraiment de déterminer quel médicament a les meilleurs effets directs sur la santé.

L’analyse économique a révélé que chez les patients ayant en moyenne 60 ans au moment du premier AVC, l’AAS est le traitement le plus rentable pour la prévention de la récurrence de l’AVC. Chez les patients de ce groupe d’âge qui ne tolèrent pas l’AAS, l’association AAS-DLP pourrait être une solution de rechange rentable. Chez les patients ayant 70 ans et plus au moment du premier AVC, on a constaté que l’association AAS-DLP était le traitement le plus rentable. Ces conclusions supposent que le seuil de disposition à payer est de 50 000 $ par QALY et dépendent des limites de l’analyse.

Références

   1.   Cardiovascular disease [Internet]. Ottawa: Agence de la santé publique du Canada; 2003 [cité le 7 juillet 2008]. Accessible à : http://www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc/cvd-mcv/index_e.html

   2.   Fondation des maladies du cœur du Canada. Le fardeau croissant des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux [Internet]. Ottawa: La Fondation; 2003 [cité le 2 octobre 2007]. Accessible à : http://www.cvdinfobase.ca/cvdbook/CVD_Fr03.pdf

   3.   Fondation des maladies du cœur de l'Ontario. Statistics [Internet]. Toronto: La Fondation; 2009 [cité le 13 octobre 2009]. Accessible à : http://www.heartandstroke.on.ca/site/c.pvI3IeNWJwE/b.3581729/k.359A/Statistics.htm

   4.   Fields WS. Persantine aspirin trial in cerebral ischemia. Stroke [Internet]. 1983 [cité le 24 octobre 2008];14(1):99-103. Accessible à : http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/14/1/99

   5.   Persantine Aspirin Trial in cerebral ischemia. Part II: Endpoint results. The American-Canadian Co-Operative Study group. Stroke [Internet]. 1985 May [cited 2009 Jul 6];16(3):406-15. Accessible à : http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/16/3/406

   6.   Bousser MG, Eschwege E, Haguenau M, Lefaucconnier JM, Thibult N, Touboul D, et al. "AICLA" controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia. Stroke [Internet]. 1983 Jan [cité le 24 octobre 2008];14(1):5-14. Accessible à : http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/14/1/5

   7.   CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.

   8.   Chairangsarit P, Sithinamsuwan P, Niyasom S, Udommongkol C, Nidhinandana S, Suwantamee J. Comparison between aspirin combined with dipyridamole versus aspirin alone within 48 hours after ischemic stroke event for prevention of recurrent stroke and improvement of neurological function: a preliminary study. J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88(Suppl 3):S148-54.

   9.   Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med [Internet]. 2006 Apr 20 [cité le 26 juin 2008];354(16):1706-17. Accessible à : http://content.nejm.org/cgi/reprint/354/16/1706.pdf

10.   Bhatt DL, Topol EJ, Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization MaAEC. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and high-risk primary prevention: rationale and design of the clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization, management, and avoidance (CHARISMA) trial. Am Heart J. 2004 Aug;148(2):263-8.

11.   Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet. 2006 May 20;367(9523):1665-73.

12.   De Schryver EL. Design of ESPRIT: an international randomized trial for secondary prevention after non-disabling cerebral ischaemia of arterial origin. European/Australian Stroke Prevention in Reversible ischaemia trial (esprit) group. Cerebrovasc Dis. 2000 Mar;10(2):147-50.

13.   Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996 Nov;143(1-2):1-13.

14.   Bertrand-Hardy JM, Cunha L, Forbes C, Hoeven C, Hogenhuis L, Lowenthal A, et al. European Stroke Prevention Study 2: Baseline data. J Neurol Sci. 1995;131 Suppl:1-58.

15.   Diener HC. European Stroke Prevention Study 2: efficacy and safety data. J Neurol Sci. 1997;151:S1-S77.

16.   Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM, et al. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (faster): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.

17.   Fukuuchi Y, Tohgi H, Okudera T, Ikeda Y, Miyanaga Y, Uchiyama S, et al. A randomized, double-blind study comparing the safety and efficacy of clopidogrel versus ticlopidine in Japanese patients with noncardioembolic cerebral infarction. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):40-9.

18.   Gorelick PB, Richardson D, Kelly M, Ruland S, Hung E, Harris Y, et al. Aspirin and ticlopidine for prevention of recurrent stroke in black patients: a randomized trial. JAMA [Internet]. 2003 Jun 11 [cité le 22 octobre 2008];289(22):2947-57. Accessible à : http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/289/22/2947

19.   Lee TK, Lien IN, Ryu SJ, Lee KY, Hu HH, Tchen PH, et al. Secondary prevention of ischemic stroke with low dose acetylsalicylic acid. J Formos Med Assoc. 1990 Aug;89(8):635-44.

20.   Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Management of atherothrombosis with clopidogrel in high-risk patients with recent transient ischaemic attack or ischaemic stroke (match): study design and baseline data. Cerebrovasc Dis. 2004;17(2-3):253-61.

21.   Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Jul 24;364(9431):331-7.

22.   Diener HC, Sacco R, Yusuf S, Steering Committee, PRoFESS Study Group. Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fixed-dose combination of extended-release dipyridamole plus asa with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the prevention regimen for effectively avoiding second strokes trial (profess). Cerebrovasc Dis. 2007;23(5-6):368-80.

23.   Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ôunpuu S, Lawton WA. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-51.

24.   Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. Ticlopidine versus aspirin for stroke prevention: on-treatment results from the ticlopidine aspirin stroke study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1993;3(3):168-76.

25.   Hass WK, Easton JD, Adams HP, Pryse-Phillips W, Molony BA, Anderson S, et al. A randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients. Ticlopidine Aspirin Stroke Study Group. N Engl J Med. 1989 Aug 24;321(8):501-7.

26.   Bellavance A. Efficacy of ticlopidine and aspirin for prevention of reversible cerebrovascular ischemic events. The Ticlopidine Aspirin Stroke Study. Stroke [Internet]. 1993 Oct [cité le 24 octobre 2008];24(10):1452-7. Accessible à : http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/24/10/1452

27.   Tohgi H. The effect of ticlopidine on tia compared with aspirin - a double-blind, twelve-month and open 24-month follow-up study. Japanese Journal of Medicine. 1987;26(1):117-9.

28.   Tohgi H. The effect of ticlopidine on tia compared with aspirin: a double-blind, twelve-month follow-up study. Agents Actions Suppl. 1984;15:279-82.

29.   Ito E, Takahashi A, Yamamoto H, Kuzuhara S, Uchiyama S, Nakajima M, et al. Ticlopidine alone versus ticlopidine plus aspirin for preventing recurrent stroke. Intern Med. 2003 Sep;42(9):793-9.

30.   Guiraud-Chaumeil B, Rascol A, David J. [Prevention of recurrences of cerebral ischemic vascular accidents by platelet antiaggregants. Results of a 3-year controlled therapeutic trial]. Rev Neurol (Paris). 1982;138(5):367-85.

31.   Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ [Internet]. 2002 Jan 12 [cité le 10 septembre 2009];324(7329):71-86. Accessible à : http://www.bmj.com/cgi/reprint/324/7329/71

32.   ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Mar 31;360(20):2066-78.

33.   Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.

34.   Lai KC, Chu KM, Hui WM, Wong BC, Hung WK, Loo CK, et al. Esomeprazole with aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complications. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Jul;4(7):860-5.

35.   Steinhubl SR, Bhatt DL, Brennan DM, Montalescot G, Hankey GJ, Eikelboom JW, et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med. 2009 Mar 17;150(6):379-86.

36.   Lindsay P, Bayley M, Hellings C, Hill M, Woodbury E, Phillips S, et al. Canadian best practice recommendations for stroke care (updated 2008). CMAJ [Internet]. 2008 Dec 2 [cité le 19 février 2009];179(12):E1-E93. Accessible à : http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi ?artid=2586332&blobtype=pdf

37.   Lam J, Bormanis J, Bell A, Roussin A. Antiplatelet Therapy [Internet]. [place unknown]: Thrombosis Interest Group of Canada; 2004 [cité le 15 septembre 2008]. Accessible à : http://www.tigc.org/eguidelines/antiplat04.htm

38.   Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):630S-69S.

39.   VA/DoD clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation in the primary care setting [Internet]. Washington (DC): The Office of Quality and Performance; 2003 [cité le 15 septembre 2008]. Accessible à : http://www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_fulltext.pdf

40.   Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke [Internet]. 2008 May [cité le 1er octobre 2009];39(5):1647-52. Accessible à : http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.107.189063v1

41.   Hanley D, Gorelick PB, Elliott WJ, Broder MS, Saver JL, Kidwell CS, et al. Determining the appropriateness of selected surgical and medical management options in recurrent stroke prevention: a guideline for primary care physicians from the National Stroke Association work group on recurrent stroke prevention. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2004 Sep;13(5):196-207.