Stimulateurs médullaires implantables dans la prise en charge de la douleur de l’angine réfractaire
Le système de SM est composé d’une sonde péridurale, d’une extension et d’un neurostimulateur.
Avec la permission de Yang et al.[7].
La stimulation médullaire (SM), appelée également stimulation de la moelle épinière ou neurostimulation, consiste à émettre des impulsions électriques en direction des fibres nerveuses de la moelle épinière, ce qui brouille le signal douloureux lors de son cheminement vers le cerveau.
En 1987, on a initié la SM comme traitement de l’angine. Le lancement d’un essai américain récent pourrait signaler un regain d’intérêt en l’utilisation de cette technologie dans la prise en charge de la douleur de l’angine réfractaire.
Fonctionnement
Un petit générateur (neurostimulateur), comparable à un stimulateur cardiaque, est implanté chirurgicalement, d’habitude dans l’abdomen. Une extension percutanée est liée à une sonde implantée dans l’espace péridural de la colonne vertébrale. L’implant a vocation permanente mais son retrait est possible si nécessaire. Le médecin programme les niveaux de stimulation et le patient se sert d’un programmateur portatif afin d’activer le neurostimulateur et régler l’intensité au besoin. Il faut remplacer les piles rechargeables environ tous les neuf ans.
Patients susceptibles d’en bénéficier
Dans le cadre du traitement de l’angine, la SM est une solution de rechange pour les patients souffrant de douleurs sévères réfractaires chez qui les traitements anti-angineux et les interventions de revascularisation (telles que l’angioplastie et le pontage coronarien) se sont avérés inefficaces. On estime le nombre de Canadiens atteints de l’angine à 483 000[1]. Selon les estimations américaines, 10 000 Canadiens souffrent d’angine réfractaire[2].
État actuel
Plusieurs systèmes implantables de SM ont été homologués par Santé Canada pour l’indication plus large de douleur chronique. Ceux-ci incluent le système Itrel 3®, le système SynergyMC et le RestoreADVANCEDMC (tous de Medtronic Inc.) ; le système de neurostimulation GenesisMC (d’Advanced Neuromodulation Systems/St. Jude Medical) ; et le système de SM PrecisionMC (d’Advanced Bionics/Boston Scientific).
Données probantes
En 2004, une étude parrainée par l’industrie de données probantes provenant de 830 patients lors d’essais contrôlés et non contrôles a conclu que certaines données démontrent que la SM a des effets positifs symptomatiques à long terme sur la douleur de l’angine réfractaire. Cette étude a également conclu que des essais contrôlés à plus grande échelle et à plus long terme sont toujours nécessaires[3].
Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni mène actuellement une étude sur la stimulation médullaire dans la douleur chronique névropathique ou ischémique, laquelle devrait être publiée en novembre 2008.
Aux États-Unis, un essai clinique portant sur le système de neurostimulation GenesisMC a démarré récemment[4]. Medtronic a suspendu l’essai sur le STARTSTIM et la SM en 2006 ; les résultats de cette étude n’ont pas encore été publiés.
Effets indésirables
Des complications courantes de la SM sont l’infection et la migration ou défaillance de la sonde[3]. Une intervention chirurgicale supplémentaire pourrait s’avérer nécessaire pour repositionner la sonde ou enlever le neurostimulateur. Plusieurs études rapportent que le soulagement de la douleur par la SM chez de nombreux patients semblerait atteindre un palier au bout d’un certain temps[5,6].
Coût
Au Canada, le prix des appareils de SM varie entre 10 000 et 26 000 dollars.
References[1] Chow CM, et al. Can J Cardiol 2005;21(14):1265-71.
[2] Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Enhanced external counterpulsation (EECP). Toronto: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2006. Available: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/tech/reviews/pdf/rev_eecp_030106.pdf
[3] Cameron T. J Neurosurg 2004;100(3 Suppl Spine):254-67.
[4] St. Jude Medical announces spinal cord stimulation pilot study for chronic angina - 53-year-old woman from Massachusetts becomes first patient implanted in trial [news release]. Plano (TX): Advanced Neuromodulation Systems; 2007. Available: http://www.ans-medical.com/includes/repository/pressrelease/AnginaPilotFirstPtImplantFeb07.doc
[5] Kumar K, et al. Neurosurgery 2006;58(3):481-96.
[6] Chua R, et al. Heart Lung Circ 2005;14(1):3-7.
[7] Yang et al. Current and future treatment strategies of refractory angina. Mayo Clin Proc. 2004;79:1284-1292. Available: http://www.mayoclinicproceedings.com/pdf%2F7910%2F7910R.pdf