Dépistage et diagnostic du diabète

Le nombre de cas du diabète de type 2 diagnostiqués au Canada ne cesse de croître. Cette augmentation est due à l’obésité, au vieillissement de la population et au mode de vie de plus en plus sédentaire. Le phénomène est répandu surtout parmi les communautés canadiennes autochtones. Compte tenu de l’émergence de nouvelles données probantes, des outils de prédiction de risques récents et des possibilités en matière de dépistage, la question du dépistage et du diagnostic du diabète est remise à l’ordre du jour dans les politiques de santé.

Le diabète touche presque 2 millions de Canadiens. Selon les estimations, les personnes très à risque sont 6 millions de plus. Cette étape pendant laquelle la personne est à risque se caractérise par un état surnommé « prédiabète », pendant lequel les niveaux glycémiques sont anormalement élevés, mais sans qu’on puisse donner un diagnostic de diabète. Le prédiabète est un état qui annonce le diabète de type 2, et ce, dans environ 50 à 70 % des cas. En général, le diagnostic précoce du diabète de type 2, maladie asymptomatique par excellence, peut contribuer à réduire la morbidité et la mortalité futures. Cet article examine les nouvelles données probantes et la mise en pratique des outils de diagnostic et de détection au Canada.

Complications du diabète

On prévoit que la détection et le diagnostic précoces du prédiabète et du diabète de type 2 permettront de prévoir plus tôt les complications microvasculaires, tels que la néphropathie diabétiques, la neuropathie et la rétinopathie. Une étude nationale de 2005 qui porte sur 2 473 diabétiques de type de type 2 trouve que 38 % de ces patients ont une complication micro vasculaire ou plus¹ diagnostiquée.

Le diagnostic et le traitement précoces visent à prévenir ou à retarder l’apparition des complications macrovasculaires telles que les crises cardiaques, les hémorragies cérébrales et les artères occluses². Presque 28 % des diabétiques de type 2 dans l’étude canadienne ont au moins une complication macrovasculaires¹ : 14 % sont dépressifs, 3 % ont le glaucome et 21 % des hommes souffrent de dysfonctionnement erectil¹

Outils de dépistage

Parmi les outils de dépistage du diabète de type 2, il faut citer les questionnaires d’évaluation des risques, les tests biochimiques ou les combinaisons qui incluent les deux. Les tests biochimiques les plus utilisés et ceux qui sont souvent recommandés par l’Association canadienne du diabète sont le test de la glycémie à jeun (GAJ) et l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)³.

Il existe un autre test, celui de l’hémoglobine A1C (A1C), qui mesure la concentration glycémique moyenne pendant deux ou trois mois. Contrairement aux deux autres, ce test n’oblige pas le patient de jeûner et il brosse un tableau du contrôle glycémique pour une période donnée. Le test A1C est utilisé généralement dans le suivi glycémique à long terme, il permet de rajuster la thérapie et d’évaluer les risques de développement et l’évolution des complications diabétiques.

Il n’y a pas longtemps, une assemblée d’experts internationaux en diabète a proposé de faire du test A1C l’étalon de référence en ce qui a trait au dépistage et au diagnostic du diabète. Les experts s’accordent à dire que la stabilité, la précision, la facilité d’utilisation et la capacité du test de prédire le risque de rétinopathie sont meilleures que celles des tests GAJ ou HGPO. Cette annonce aura certainement une incidence sur la pratique clinique internationale, étant donné que la plupart des lignes directrices nord-américaines et européennes recommandent les tests GAJ et HGPO ⁴.

La normalisation récente du test A1C est très importante, car les intervenants sont très intéressés par une utilisation élargie du test pour diagnostiquer le diabète. Cependant, selon le D^r Stewart Harris, chercheur en chef de la stratégie nationale de prise en charge du diabète, le test A1C n’est pas tout à fait d’ usage répandu, car, comme il note, il coûtera plus que les tests classiques. Ainsi, des études plus poussées sont nécessaires pour s’assurer de sa rentabilité et de sa mise en pratique. Le test coûte entre 6 $ et 8 $, alors que le GAJ coûte un dollar⁵. Le D^r Harris fait remarquer aussi que l’absence de valeur d’A1C permettant de définir formellement l’état de prédiabète risque d’être préoccupante.

Données probantes

Une étude méthodique de 2007 qui compare les tests A1C et GAJ a trouvé que les deux tests se ressemblent en tant qu’outils de dépistage du diabète de type 2. Le test A1C cependant, a un pouvoir de prédiction plus grand pour les complications micro et macro vasculaires. Son coût initial plus élevé est, pense-t-on, contrebalancé par sa capacité de prévoir les complications diabétiques, qui entraînent des dépenses, mais qu’on peut prévenir. Il a été question aussi du fait que seul le HGPO serait capable de prédire³ la tolérance glycémique diminuée, contrairement aux tests A1C et GAJ.

Une étude méthodique sur le dépistage du diabète non diagnostiqué conclut que le test A1C facilite la mise en œuvre d’un dépistage en masse du diabète. Le dépistage et le traitement de la tolérance glycémique diminuée avec le test HGPO est reconnue comme étant une solution de rechange potentiellement rentable, surtout si elle est combinée à un changement de mode de vie dans certains cas donnés⁶.

Une étude de 2009 sur les tests de diabète de type 2 en Ontario a montré que le test A1C, même s’il ne figure pas dans les recommandations de l’Association canadienne du diabète, est déjà utilisé pour détecter le diabète de type 2. L’analyse sur les tests de laboratoire menés depuis plus de 10 ans montre que le test A1C est le test le plus souvent utilisé pour les personnes sans diabète. L’étude, faite par l’Institut de recherche en services de santé, suggère de faire le test A1C le test de choix lors du diagnostic⁷.

Stratégies canadiennes de dépistage

Les efforts de dépistage dans le pays se limitent surtout à la recherche passive de cas lors des visites des patients chez leur médecin de famille. Dans certaines régions du Canada, il y a cependant des projets pilotes avec des stratégies ciblées pour promouvoir le dépistage précoce. CANRISK⁸ par exemple est un sondage de 16 éléments destiné à prédire le risque individuel de développer du diabète de type 2. L’outil de prédiction de risque, dont le modèle suit de prés celui du questionnaire finnois validé appelle FINDRISC, ne nécessite pas de tests de laboratoire que si la personne est identifiée comme étant à risque.

Comme le taux de diabète dans la population autochtone canadienne est de trois à cinq fois plus élevé que celui de la population en général, le besoin de stratégie de dépistage plus agressive se fait sentir. L’Initiative sur le diabète chez les Autochtones, un programme financé par le fédéral, chapeaute une variété d’initiatives systématiques, adaptées à la culture, qui se basent sur des méthodes de dépistage opportuniste et sur celle du dépistage basé sur la population. Le dépistage est effectué par des programmes de dépistage mobiles offerts par les fournisseurs de santé sur place et par le truchement de partenariats avec les services de santé des provinces avoisinantes⁹  

Selon les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète, le dépistage basé sur la population ne sera vraisemblablement pas rentable à cause de la prévalence relativement faible de la maladie. En général, des économies de coût seront réalisées par le dépistage des gens prédisposés au diabète de type 2 ou aux maladies associées. Cela confirme les constatations de l’étude de 2007 que le dépistage de diabète non diagnostiqué est rentable chez les personnes à risque, surtout celles entre 40 et 70 ans, pour les personnes obèses et pour celles qui présentent des indices de risque métabolique⁶. Le Tableau 1 compare les critères de dépistage des lignes directrices nord-américaines de pratique clinique.

Malgré les données probantes que le test A1C prédit mieux les complications micro vasculaire et macro vasculaire ce qui peut faciliter la mise en pratique du dépistage plus massif, il y a peu de données sur les coûts et sur les conséquences du dépistage du diabète de type 2 par des stratégies ciblées ou basées sur la population. Il est certain qu’il y a un potentiel d’économies pour les soins de santé, car les complications diabétiques sont évitées ou retardées. Il se peut aussi que la mise en place du test A1C et le raffinement du questionnaire de prédiction CANRISK puissent s’avérer des outils supplémentaires pour la détection précoce du diabète de type 2 au Canada.

TABLEAU 1 : Comparaison des critères dans les lignes directrices de dépistage du diabète de type 2

GMJ = glycémie modérée à jeun; intolérance au glucose.
¹ Association canadienne du diabète : http://www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf.
² Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) : http://www.ctfphc.org/Full_Text/Ch50full.htm.
³ US Preventive Services Task Force : http://www.annals.org/cgi/content/full/148/11/855?maxtoshow=&HITS=25&hits=25&

  RESULTFORMAT=1&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&resourcetype=HWCIT.
⁴ American Diabetes Association : http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s11.full.

References

1. Harris, S, et al. Diabet Res Clin Pract 2005; 70:90-97.
2. Fowler M. Clin Diabetes 2008;26(2):77-82. Available: http://clinical.diabetesjournals.org/content/26/2/77.full.pdf+html.
3. Bennett C, et al. Diabet Med 2007;24:333-43.
4. Rollins G. Clin Lab News 2008;34(12) Available: http://www.aacc.org/publications/cln/2008/december/Pages/CovStory1Dec08.aspx.
5. Picard A. Experts call for simplified diabetes diagnosis. Globe and Mail 9 A.D. Jun 5. Available: http://www.theglobeandmail.com/news/national/experts-call-for-simplified-diabetes-diagnosis/article1171117/.
6. Waugh N, et al. Health Tech Assess 2007;11(17) Available: http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1117.pdf.
7. Wilson S, et al. BMC Health Serv Res 2009;9(41).
8. Government of Canada gives Canadians tools to help detect diabetes risk [News release]. Health Canada, 2009. Available: http://www.phac-aspc.gc.ca/media/nr-rp/2009/2009_0318-eng.php.
9. Bell A. Diabet Voice 2009;54(2):11-4. Available: http://www.diabetesvoice.org/en/articles/the-aboriginal-diabetes-initiative-tackling-type-2-diabetes-in-canada.