Test servant à prédire les personnes qui pourraient bénéficier d’un défibrillateur interne

Système d’alternance des ondes T mesurée en microvolts HearTwave® II.

Photo avec la permission de Cambridge Heart.

Un test qui mesure les légers changements dans l’activité électrique du cour pourrait permettre de déterminer quels patients atteints d’une cardiopathie présentent un risque négligeable de mort cardiaque subite en raison d’une arythmie ventriculaire, et par conséquent ne pourraient pas bénéficier d’un défibrillateur interne (DI). Le DI est un dispositif qui met fin aux arythmies en produisant un choc à énergie élevée.

Le test d’alternance des ondes T mesurée en microvolts (AOTM ou MTWA pour microvolt T-wave alternans) détecte les fluctuations infimes dans la portion de l’électrocardiogramme (ÉCG) que l’on appelle l’onde T. Cette instabilité électrique peut précéder la tachyarythmie ventriculaire chez les patients atteints d’une cardiopathie chronique.

Fonctionnement du test

Des électrodes à haute résolution sont apposées sur la poitrine du patient avant le début de l’exercice contrôlé. On mesure ensuite les variations de tension, puis, un cardiologue interprète les résultats obtenus.

Le système HearTwave® II (de Cambridge Heart, situé à Bedford, au Massachusetts) est un test d’AOTM commercialisé qui fait appel à l’analyse spectrale. Par ailleurs, un autre système d’AOTM appelé Marquette (de GE Healthcare) a recours à un algorithme, et non à l’analyse spectrale, afin de détecter les variations de l’onde T.

État de la réglementation

Le système HearTwave® II a reçu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en avril 2005 comme traitement complémentaire à la prise des antécédents cliniques et aux autres méthodes diagnostiques. Une demande de permis de commercialisation du système HeartTwave® II a été soumise auprès de Santé Canada en mars 2006.

Choix des patients pouvant recevoir un DI

Les DI préviennent efficacement la mort consécutive aux arythmies ventriculaires chez les patients présentant une altération de la fraction d’éjection ventriculaire gauche[1].

L’utilisation du test d’AOTM comme outil de stratification du risque pourrait permettre de déterminer les patients qui présentent un risque négligeable de mort subite et chez qui l’on pourrait éviter, par conséquent, l’implantation coûteuse d’un défibrillateur cardiaque et les risques qui en découlent[2]. Outre la mesure de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (généralement obtenue par échocardiographie), il n’existe aucun autre test non effractif de rechange[3].

Données probantes

Une méta analyse qui visait à évaluer la valeur prédictive du test d’AOTM chez 2 608 patients atteints de diverses cardiopathies a permis de découvrir que 97,2 % des personnes qui affichaient un résultat négatif au test d’AOTM ne souffraient d’aucune arythmie ventriculaire au cours d’un suivi moyen de 21 mois. Toutefois, parmi les patients qui présentaient un résultat positif au test, on n’observait des arythmies ventriculaires que chez 19,3 % d’entre eux[4].

Une étude multicentrique américaine a découvert que chez les patients atteints d’une cardiopathie et dont la fraction d’éjection ventriculaire gauche était inférieure à 40 %, le test d’AOTM permettait de déterminer les patients qui présentaient un risque élevé de mort cardiaque subite et les patients à faible risque qui étaient peu susceptibles de tirer avantage d’un DI[1].

Coût

Le système HearTwave II coûte 29 900 $US. Chaque ensemble de capteurs uniservices Micro-V Alternans™ coûte environ 75 $US.

Décisions d’orientation aux États-Unis

Blue Cross Blue Shield a récemment conclu que les données probantes dont elle disposait étaient insuffisantes pour rembourser le test d’AOTM3. Cependant, en mars 2006, les Centers for Medicare and Medicaid Services des États Unis ont décidé de rembourser le test d’AOTM en raison du risque plus élevé de mort cardiaque subite attribuable à des arythmies ventriculaires et d’une possibilité accrue d’effets nuisibles liés à l’implantation de DI chez la population plus âgée bénéficiant du programme Medicare[2].

Références

[1] Bloomfield DM, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47(2):456-63.
[2] Decision memo for Microvolt T-wave Alternans (CAG-00293N). In: Medicare coverage database. Washington: U.S. Dept. of Health and Human Services; 2006. Available: https://www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=165.
[3] Microvolt T-wave alternans testing to risk stratify patients being considered for ICD therapy
for primary prevention of sudden death. [TEC assessment vol 20, no 9]. Washington: Blue Cross
Blue Shield Association; 2005. Available: http://www.bcbs.com/tec/Vol20/20_09.pdf.
[4] Gehi AK, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46(1):75-82.