Pharmacothérapie de la maladie d’ Alzheimer. I. Analyse comparative d’essais cliniques
Citer le présent document comme suit
:
Wolfson C, Moride Y, Perrault A, Momoli F, Demers L, Oremus
M.
Pharmacothérapie de la maladie d'Alzheimer.I. Analyse comparative d'essais cliniques.
Ottawa : Office canadien de coordination de l'évaluation des technologies de la santé (OCCETS);
2000.
La maladie d'Alzheimer, affection invalidante touchant principalement les personnes âgées, représentera de toute évidence un important problème de santé publique au Canada au cours des deux prochaines décennies. En effet, selon des prévisions récentes, le nombre de cas de maladie d'Alzheimer au Canada passera de 160 000 à plus de 380 000 d'ici 2020. Ces prévisions sont fondées sur l'hypothèse voulant que l'incidence de la maladie d'Alzheimer demeure inchangée.
De vastes initiatives de recherche au Canada et dans le monde entier sont axées sur l'étiologie de la maladie et la découverte d'un traitement curatif. D'ici à ce que ces recherches soient fructueuses, des milliers de personnes âgées au Canada continuent néanmoins de souffrir de la maladie d'Alzheimer. C'est pourquoi la recherche actuelle est également centrée sur la mise au point de traitements médicamenteux susceptibles de ralentir la progression de la maladie chez ces personnes.
Dans le présent rapport, nous examinons des essais cliniques publiés caractérisés, à notre avis, par une rigueur méthodologique telle qu'ils offrent les meilleures données probantes qui soient sur l'efficacité du donépézil, du métrifonate, de la rivastigmine, de la sélégiline, de la vitamine E, de la lécithine, de la linopirdine, de la propentofylline et du Gingko Biloba dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.
Par la recherche documentaire, nous avons relevé 27 essais cliniques randomisés qui répondent aux critères méthodologiques appropriés.
Nous concluons, d'une part, que les données publiées ne permettent pas d'établir l'efficacité de la sélégiline, de la vitamine E, de la lécithine, de la linopirdine et de la propentofylline.
D'autre part, d'après les faits probants examinés, le donépézil, le métrifonate et la rivastigmine procurent tous trois une amélioration modeste, statistiquement significative, du rendement cognitif et du fonctionnement global de personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer probable, qui satisfont aux critères d'admissibilité d'essais cliniques. Dans tous ces cas, l'ampleur de l'effet est du même ordre. Quant au Gingko Biloba, les résultats des essais sont prometteurs, mais l'effet de cet extrait n'est pas aussi marqué que celui des médicaments mentionnés ci-dessus.
Quoique tous ces médicaments soient bien tolérés, quant à la fréquence d'effets indésirables, le taux d'abandon est élevé dans certains cas, d'où une surestimation possible de l'efficacité thérapeutique apparente.
Il importe de souligner que le présent rapport n'est fondé que sur les résultats d'essais publiés et que, de ce fait, il peut être marqué d'un biais de publication. Plus précisément, s'il est vrai qu'il est moins probable que les essais ne démontrant pas d'effet thérapeutique soient publiés, nos constatations surestimeraient alors l'efficacité en raison de l'inclusion sélective d'essais positifs. Par contre, le rejet d'essais non publiés pour cause de faiblesse méthodologique n'entraîne vraisemblablement pas de biais, puisqu'il est fort peu probable que ces essais auraient répondu à nos critères de rigueur méthodologique.
Dans le rapport complémentaire (Pharmacothérapie de la maladie d'Alzheimer. II. Examen des instruments de mesure utilisés dans les essais cliniques), nous étudions les qualités psychométriques des instruments de mesure principaux et secondaires de ces essais, et nous ne pouvons que constater à regret l'utilisation d'une vaste gamme d'échelles qui n'ont pas fait l'objet d'une évaluation psychométrique appropriée. Bien que la fiabilité et la validité d'un grand nombre de ces échelles ne fassent aucun doute, leur sensibilité au changement n'a pas été évaluée de façon appropriée. C'est pourquoi la portée clinique des écarts médicament: placebo demeure imprécise.
L'aptitude à effectuer une analyse comparative de médicaments employés dans le traitement de la maladie d'Alzheimer ne repose pas uniquement sur la comparabilité de la structure, de la durée et des instruments de mesure des essais, mais dépend également des modes de présentation des résultats. À cet égard, la présentation des résultats des essais sur la maladie d'Alzheimer, même des essais effectués par le même groupe de chercheurs, n'est pas uniforme. Tout en sachant que les revues spécialisées préconisent leurs propres lignes directrices en matière de rédaction, nous proposons que les rapports d'essai clinique sur des médicaments employés dans la maladie d'Alzheimer se conforment à un mode de présentation des résultats normalisé, afin d'accroître la possibilité de comparer les résultats de diverses études.
La maladie d'Alzheimer, affection invalidante touchant principalement les personnes âgées, représentera de toute évidence un important problème de santé publique au Canada au cours des deux prochaines décennies. En effet, selon des prévisions récentes, le nombre de cas de maladie d'Alzheimer au Canada passera de 160 000 à plus de 380 000 d'ici 2020. Ces prévisions sont fondées sur l'hypothèse voulant que l'incidence de la maladie d'Alzheimer demeure inchangée.
De vastes initiatives de recherche au Canada et dans le monde entier sont axées sur l'étiologie de la maladie et la découverte d'un traitement curatif. D'ici à ce que ces recherches soient fructueuses, des milliers de personnes âgées au Canada continuent néanmoins de souffrir de la maladie d'Alzheimer. C'est pourquoi la recherche actuelle est également centrée sur la mise au point de traitements médicamenteux susceptibles de ralentir la progression de la maladie chez ces personnes.
Dans le présent rapport, nous examinons des essais cliniques publiés caractérisés, à notre avis, par une rigueur méthodologique telle qu'ils offrent les meilleures données probantes qui soient sur l'efficacité du donépézil, du métrifonate, de la rivastigmine, de la sélégiline, de la vitamine E, de la lécithine, de la linopirdine, de la propentofylline et du Gingko Biloba dans le traitement de la maladie d'Alzheimer.
Par la recherche documentaire, nous avons relevé 27 essais cliniques randomisés qui répondent aux critères méthodologiques appropriés.
Nous concluons, d'une part, que les données publiées ne permettent pas d'établir l'efficacité de la sélégiline, de la vitamine E, de la lécithine, de la linopirdine et de la propentofylline.
D'autre part, d'après les faits probants examinés, le donépézil, le métrifonate et la rivastigmine procurent tous trois une amélioration modeste, statistiquement significative, du rendement cognitif et du fonctionnement global de personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer probable, qui satisfont aux critères d'admissibilité d'essais cliniques. Dans tous ces cas, l'ampleur de l'effet est du même ordre. Quant au Gingko Biloba, les résultats des essais sont prometteurs, mais l'effet de cet extrait n'est pas aussi marqué que celui des médicaments mentionnés ci-dessus.
Quoique tous ces médicaments soient bien tolérés, quant à la fréquence d'effets indésirables, le taux d'abandon est élevé dans certains cas, d'où une surestimation possible de l'efficacité thérapeutique apparente.
Il importe de souligner que le présent rapport n'est fondé que sur les résultats d'essais publiés et que, de ce fait, il peut être marqué d'un biais de publication. Plus précisément, s'il est vrai qu'il est moins probable que les essais ne démontrant pas d'effet thérapeutique soient publiés, nos constatations surestimeraient alors l'efficacité en raison de l'inclusion sélective d'essais positifs. Par contre, le rejet d'essais non publiés pour cause de faiblesse méthodologique n'entraîne vraisemblablement pas de biais, puisqu'il est fort peu probable que ces essais auraient répondu à nos critères de rigueur méthodologique.
Dans le rapport complémentaire (Pharmacothérapie de la maladie d'Alzheimer. II. Examen des instruments de mesure utilisés dans les essais cliniques), nous étudions les qualités psychométriques des instruments de mesure principaux et secondaires de ces essais, et nous ne pouvons que constater à regret l'utilisation d'une vaste gamme d'échelles qui n'ont pas fait l'objet d'une évaluation psychométrique appropriée. Bien que la fiabilité et la validité d'un grand nombre de ces échelles ne fassent aucun doute, leur sensibilité au changement n'a pas été évaluée de façon appropriée. C'est pourquoi la portée clinique des écarts médicament: placebo demeure imprécise.
L'aptitude à effectuer une analyse comparative de médicaments employés dans le traitement de la maladie d'Alzheimer ne repose pas uniquement sur la comparabilité de la structure, de la durée et des instruments de mesure des essais, mais dépend également des modes de présentation des résultats. À cet égard, la présentation des résultats des essais sur la maladie d'Alzheimer, même des essais effectués par le même groupe de chercheurs, n'est pas uniforme. Tout en sachant que les revues spécialisées préconisent leurs propres lignes directrices en matière de rédaction, nous proposons que les rapports d'essai clinique sur des médicaments employés dans la maladie d'Alzheimer se conforment à un mode de présentation des résultats normalisé, afin d'accroître la possibilité de comparer les résultats de diverses études.