Traitements de deuxième et de troisième intention du diabète
Médicaments
Outre la modification du style de vie par le contrôle du poids, l’alimentation équilibrée et l’exercice physique, les médicaments comme la metformine et les sulfonylurées occupent une place importante dans la prise en charge du diabète pour favoriser la maîtrise de l’équilibre glycémique.
- Antidiabétique oral, la metformine est fréquemment prescrite dans le traitement de première intention du diabète lorsque les modifications du style de vie ne parviennent pas à elles seules à rétablir l’équilibre glycémique.
Le diabète étant une maladie évolutive, il se peut que la metformine en monothérapie ne parvienne plus à maîtriser la glycémie après un certain temps. Il devient nécessaire alors d’ajouter un autre antidiabétique oral ou de l’insuline, en tant que traitement de deuxième intention, au régime thérapeutique dans la plupart des cas. De même, si le traitement de deuxième intention perd de son efficacité avec le temps, un autre médicament viendra s’adjoindre au régime thérapeutique en traitement de troisième intention afin de maintenir l’équilibre glycémique. Le marché canadien compte sept classes d’antidiabétiques pouvant être prescrits dans le traitement de deuxième ou de troisième intention : les sulfonylurées, les analogues du méglitinide, les inhibiteurs de la glucosidase alpha, les thiazolidinediones, les incrétines, les médicaments amaigrissants et les insulines (humaines et analogues).
Justification des recommandations
Les lignes directrices de pratique clinique proposent plusieurs options en cas d’échec de la monothérapie par la metformine. Cependant, elles ne recommandent rien de précis quant au médicament de choix dans le traitement de deuxième ou de troisième intention. Elles préconisent en général une démarche progressive d’adjonction de médicaments de différentes classes. De plus, les recommandations de ces lignes directrices se fondent principalement sur des données probantes quant à l’efficacité clinique et à l’innocuité du médicament en question ; la rentabilité est rarement prise en considération.
Dans le contexte de la prévalence croissante du diabète au Canada, l’usage sous-optimal des antidiabétiques en deuxième ou en troisième intention risque d’avoir des répercussions néfastes tant sur la santé des patients que sur l’efficience du traitement du diabète. Il est impératif d’encadrer le choix du traitement de deuxième ou de troisième intention du diabète par des recommandations précises fondées sur des données probantes d’ordre clinique et économique.
Portée de l’étude du traitement de deuxième ou de troisième intention du diabète
L’examen des traitements de deuxième et de troisième intention du diabète constitue l’un des volets de la recherche thématique prioritaire les troubles endocriniens. Les recommandations de l’ACMTS à ce propos sont issues de deux projets : l’un sur le traitement de deuxième intention effectué sur le modèle du projet d’étude de l’utilisation optimale, l’autre sur le traitement de troisième intention effectué dans le cadre du projet pilote d'examen thérapeutique.
Messages clés
L’étude du sujet se conclut par les messages clés que voici :
- Une sulfonylurée devrait s’ajouter au régime thérapeutique lorsque la metformine en monothérapie ne rétablit pas complètement l’équilibre glycémique.
- Traitement de deuxième intention = metformine + sulfonylurée
- L’insuline isophane (NPH) devrait s’ajouter au régime thérapeutique lorsque la bithérapie par la metformine et une sulfonylurée ne rétablit pas complètement l’équilibre glycémique.
- Traitement de troisième intention = metformine + sulfonylurée + insuline NPH
Consultez la page Web État d'avancement du projet pour savoir où en est le projet.