Formulaire de demande de produits et de renseignements

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Informations sur le demandeur
Courriel *
Prénom *
Nom *
Titre
Téléphone *
Organisme *
Rôle
Rôle autre
Type d'organisme
Type d'organisme autre
Adresse
Ville
Province
Code postal
Demande ou question
1. Pour quelle date environ faudrait-il avoir l'information ?

2. Veuillez décrire l'information dont vous avez besoin (avec le plus de détail possible, par ex. les patients touchés, la technologie de la santé en question).

3. Est-ce que votre demande fait partie de l'une des catégories suivantes ? (Merci de cocher toutes les catégories concernées)
Maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires
Endocrinologie
Maladies infectieuses
Santé mentale
Neurologie
Autre
4. Merci de fournir tout autre commentaire pour éclairer votre demande (par ex. l'utilisation des résultats, renseignements sur la personne-ressource principale si la demande se fait de la part de quelqu'un d'autre).