Les techniques de reproduction assistée au Canada

Les techniques de reproduction assistée (TRA) posent un problème de politique au Canada en raison de la prévalence soutenue de l’infertilité et de l’augmentation récente du nombre de grossesses multiples. Les questions relatives à l’accès aux TRA, au financement et à la réglementation – en particulier celles qui ont trait à la fécondation in vitro (FIV) – suscitent un vif débat.

Le problème

Actuellement, les régimes publics d’assurance maladie au Canada ne couvrent pas la FIV, et seuls 15 % des couples touchés par l’infertilité peuvent recourir au traitement par FIV1; aussi les autres se tournent-ils vers des traitements de fertilité moins coûteux qui, croit-on, sont responsables de l’augmentation sensible du taux de grossesse multiple, soit deux bébés ou plus2,3.

Les grossesses multiples comportent des risques de complications immédiates et de complications à long terme comme un risque accru de mortalité fœtale ou néonatale, de prématurité et de faible natalité4, ainsi que de déficience mentale5 ou de malformation6. Les complications maternelles, par exemple la prééclampsie, le diabète gestationnel, le placenta praevia, le décollement prématuré du placenta et la césarienne, sont également associées aux grossesses multiples.

Il a été montré que la FIV par transfert d’un embryon unique (TEU) éliminait pratiquement les grossesses multiples5. On estime maintenant que le financement public de la FIV par TEU serait une stratégie durable étant donné que la technique compense les coûts ultérieurs, liés aux complications de la grossesse multiple. Par contre, bon nombre de couples préfèrent les transferts doubles parce qu’ils maximisent la possibilité de grossesse tout en éliminant le risque de futurs cycles coûteux de FIV.

Plus de 30 % des grossesses obtenues par les TRA sont multiples, et plus de 50 % des nouveau-nés conçus par TRA sont le produit de grossesse multiples4,7. Cela pose donc des problèmes importants sur les plans de la santé et des finances, à court terme et à long terme.

Les TRA

Les techniques de reproduction assistée sont des traitements contre l’infertilité, qui comportent la prise d’inducteurs de l’ovulation ainsi que la manipulation extracorporelle d’ovules, de sperme et d’embryons. Sont généralement incluses dans les TRA la FIV et les interventions connexes comme l’injection intracytoplasmique de sperme. D’autres définitions de TRA englobent également l’insémination intra-utérine5.

Le traitement classique par FIV comprend la stimulation des ovaires par des hormones, le retrait d’ovules, leur fécondation extracorporelle et le transfert de l’embryon ainsi produit dans l’utérus.

Les provinces

En décembre 2008, le ministre de la Santé du Québec s’est engagé à rembourser le coût du traitement par FIV et, en 2009, le gouvernement a élaboré un nouveau plan selon lequel on assurera au moins deux cycles de FIV8.

Le Québec sera la seule province à s’être dotée d’un régime universel de remboursement du traitement par FIV. Actuellement, au Canada, seules les Ontariennes atteintes d’une obstruction bilatérale des trompes de Fallope ont accès au financement public du traitement par FIV.

En réaction aux problèmes croissants d’infertilité, le gouvernement de l’Ontario a formé un groupe d’experts pour examiner les différentes possibilités de traitement qui s’offrent aux personnes éprouvant des troubles de la reproduction. Le groupe publiera, au cours de l’été de 2009, ses recommandations sur la façon de rendre plus accessibles et plus abordables les traitements contre l’infertilité8.

De son côté, l’Alberta examine différentes initiatives d’orientation en ce qui concerne la réglementation en matière de TRA et le financement des traitements contre l’infertilité. D’autres gouvernements pourraient revoir leur politique à la lumière de la décision du Québec.

Qui pourraient en bénéficier

L’infertilité constitue un problème important de santé au Canada; elle touche de 8,5 à 16 % des couples en âge de procréer5.

La réglementation

En 2004, le gouvernement fédéral a promulgué une loi visant à réglementer la reproduction assistée. La Loi sur la procréation assistée, qui encadre les activités cliniques et les activités de recherche liées à la reproduction humaine médicalement assistée, précise les activités qui sont interdites et celles qui sont soumises à la réglementation. En 2006, l’Agence canadienne de contrôle de la procréation assistée a vu le jour afin de mettre en œuvre et de faire appliquer les principes de la Loi.

Plusieurs provinces ont mis en doute la validité constitutionnelle de la Loi. Ainsi, en 2008, La Cour d’appel du Québec a contesté plusieurs dispositions de la Loi en alléguant que la reproduction assistée ne relevait pas de la justice criminelle et qu’elle ne mettait pas en danger la santé du public; elle devrait donc être régie par des lois provinciales.

La Cour suprême du Canada entendra la cause en avril de cette année. Si le jugement du Québec est confirmé, différents articles de la Loi seront alors de compétence provinciale.

Les coûts

Un cycle de FIV coûte de 7750 à 12 250 $ (250 pour l’analyse du sperme; 2500 –7000 $ pour les médicaments; 5000 $ pour la FIV)9. À titre de comparaison, l’insémination intra-utérine coûte environ 450 $; à cela s’ajoute le coût des médicaments (27-2500 $)9.

Les données probantes

Deux évaluations de la technologie réalisées au Canada5,10 ont porté sur la FIV et sur les grossesses multiples, dont la plus récente, celle de l’Institute of Health Economics, sera publiée en début d’année. L’étude visait à déterminer le fardeau financier des grossesses multiples, imposé sur les ressources en santé, et l’effet possible des coûts liés aux TRA en Alberta.

Selon le Dr Anderson Chuck, l’auteur principal du rapport de l’Institute of Health Economics, les données probantes montrent que le fait de ramener le nombre d’embryons transférés par cycle de FIV à un seul réduit le nombre de naissances multiples, les complications et les coûts liés aux grossesses multiples. Le transfert d’un embryon unique était considéré comme moins coûteux que le transfert de deux embryons; cependant, l’efficacité du TEU était étroitement liée à l’âge de la mère. Chez les femmes âgées de moins de 37 ans, le transfert d’un embryon unique s’est révélé aussi efficace que le transfert de deux embryons, tandis que, chez les femmes âgées de plus de 37 ans, le TEU était moins efficace que le transfert de deux embryons, d’où la nécessité de provoquer plus de cycles de FIV pour obtenir des taux comparables de natalité. D’après les données du rapport, le remboursement du coût des FVI comportant moins d’embryons était associé à une diminution du nombre de grossesses multiples et des coûts liés aux soins de santé. Toutefois, il peut être nécessaire de provoquer un nombre plus élevé de cycles comportant le transfert d’un embryon unique pour obtenir des résultats équivalents (c’est-à-dire le transfert de plus d’un embryon par cycle de fécondation in vitro). Aussi les économies réalisées par la réduction du nombre de grossesses et de naissances multiples seront-elles neutralisées par le nombre accru de cycles comportant le transfert d’un embryon unique, nécessaires pour produire un taux de natalité et des résultats cliniques acceptables.

Une évaluation du traitement par FIV et de son rôle dans la réduction du taux de grossesses multiples, réalisée en 2006, a été publiée par le Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario. Les auteurs de cette évaluation clinique et économique (coût-efficacité) sont arrivés à la conclusion que la FIV par TEU était un traitement efficace de l’infertilité qui permettait d’éviter les grossesses multiples. Cependant, d’après une analyse économique, fondée sur des paramètres ontariens et incluse dans l’évaluation, la diminution des coûts liée à la réduction du nombre de grossesses multiples après une FIV par TEU ne compensait pas les coûts d’une couverture universelle de FIV par TEU; de plus, le régime provincial finance actuellement l’insémination intra-utérine, qui se montre aussi efficace que la FIV dans certains types d’infertilité, et ce, à un coût passablement moindre5.

Une nouvelle technique de FIV est en voie d’élaboration; elle vise à doubler les chances de conception tout en diminuant le risque de grossesse multiple. La technique, appelée hybridation génomique comparative sur réseau, en est aux premiers stades d’expérimentation, mais elle pourrait changer complètement le tableau actuel des TRA.

Lignes directrices et recommandations nationales au Canada

Références

1. Nisker J. JOGC 2008;30(5):425-31.
2. Bissonnette F, et al. Reprod Biomed Online 2007;14(6):773-90.

3. Human assisted reproduction live birth rates for Canada. Montreal: Canadian Fertility and Andrology Society; 2008. Accessible : http://cfas.cfwebtools.com/index.cfm?objectid=FB99277D-FF33-EC88-991F86750424B6A7

4. Gerris J, et al. J Obstet Gynaecol 2005;5(1):26-47.
5. Medical Advisory Secretariat. In vitro fertilization and multiple pregnancies. Toronto: Ontario Health Technology Advisory Committee; 2006. Accessible : http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/tech/reviews/pdf/rev_ivf_101906.pdf
6. El-Chaar D, et al. Fertil Steril 2008.

7. Reddy UM, et al. Obstet Gynecol 2007;109(4):967-77.

8. Talaga T. Toronto Star 2008 Dec 27.
9. Seeking life through ART: the cost of treatment. London (ON): London Health Sciences Centre; 2009. Accessible : https://www.lhsc.on.ca/programs/infertility/
10. Chuck A. Assisted reproductive technologies: Economic evaluation [in press]. Edmonton: Institute of Health Economics; 2009