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Dosage de la troponine cardiaque hypersensible pour le diagnostic rapide du syndrome coronarien aigu et de l’infarctus aigu du myocarde au service des urgences : évaluation de l’efficacité clinique et de la rentabilité

Dernière mise à jour : 24 juin 2013
Issue: Volume 3, numéro 2
Type de résultat : Rapports

Adaptation de Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Dosage de la troponine cardiaque hypersensible pour le diagnostic rapide du syndrome coronarien aigu et de l’infarctus aigu du myocarde au service des urgences : évaluation de l’efficacité clinique et de la rentabilité (rapport sur l’utilisation optimale) (disponible en anglais seulement). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2013.

Introduction

Le terme « syndrome coronarien aigu » (SCA) couvre une gamme de manifestations de l’ischémie myocardique, y compris l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) et sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l’angine de poitrine instable1-3. Quand des douleurs thoraciques amènent un patient au service des urgences, on effectue rapidement des examens pour exclure la possibilité de SCA. Le STEMI est diagnostiqué sur la foi d’anomalies électrocardiographiques (ECG) spécifiques et est associé à un risque élevé de mort cardiaque. Le NSTEMI et l’angine de poitrine instable sont généralement aussi causés par une ischémie myocardique, dont la gravité dépend de la présence d’un infarctus du myocarde (IM), et sont souvent cliniquement impossibles à distinguer l’un de l’autre en raison de la similarité de leurs symptômes et de la présence d’anomalies ECG typiques de l’ischémie qui sont passagères ou non spécifiques. En 2000, la Société européenne de cardiologie et l’American College of Cardiology ont conjointement redéfini la nécrose myocardique pour inclure le dosage de la troponine cardiaque comme facteur diagnostique déterminant4. En 2007, la Société européenne de cardiologie, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont mis à jour la définition de l’IM et préconisé l’adoption d’une augmentation et/ou baisse du taux de troponine cardiaque au cours d’une période de six à neuf heures par rapport au 99e percentile dans une population de référence comme seuil pour le classement de l’IM comme aigu et évolutif3. Selon la troisième version de la définition universelle de l’IM (2012)5, le délai d’évaluation du taux de troponine cardiaque après la première mesure est plus court, soit de trois à six heures. Par conséquent, en cas de soupçon d’IM en l’absence de critères ECG correspondant au STEMI, le taux de troponine est le paramètre qui permet de faire la distinction entre le NSTEMI et l’angine de poitrine instable.

Il existe au Canada des tests de dosage de deux types de troponine cardiaque, soit la troponine T et la troponine I. En 2012, le fabricant du réactif pour le dosage de la troponine T a commencé à remplacer le réactif classique par un réactif pour le dosage de la troponine T hypersensible. Le test de dosage de la troponine I hypersensible n’est pas encore commercialisé, mais devrait l’être sous peu. Dans le milieu de la médecine d’urgence, on s’inquiète de ce changement. En effet, le dosage hypersensible, qui permet de déceler de petites variations du taux de troponine cardiaque, pourrait permettre de reconnaitre plus tôt l’IM (et possiblement de déterminer si un patient peut obtenir sans danger son congé du service des urgences sans devoir subir d’autres examens)5, mais comme sa spécificité est moindre, il pourrait donner lieu à des faux positifs cliniquement significatifs, c’est-à-dire mener à un diagnostic erroné de NSTEMI. Le dosage de la troponine T hypersensible pourrait donc entrainer d’autres examens et davantage d’interventions vasculaires, ce qui augmenterait les couts pour le système de soins de santé et l’anxiété chez les patients. Compte tenu des changements des tests de dosage de la troponine cardiaque, il faut faire une comparaison indépendante entre la valeur du dosage de la troponine T hypersensible, d’une part, et celle du dosage de la troponine cardiaque T, du dosage de la troponine cardiaque I et du dosage de la troponine I hypersensible, d’autre part, et déterminer les répercussions cliniques et économiques relatives de ces tests.

L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a formé un groupe d’experts qui a...

  • formulé, à partir de la présente évaluation clinique et économique, des recommandations sur l’utilisation du dosage de la troponine cardiaque pour le diagnostic rapide de SCA au service des urgences;
  • préparé des rapports d’examens rapides pour résumer et évaluer l’information sur le dosage de la troponine au point de service et les lignes directrices de pratique clinique actuelles;
  • préparé une Analyse de l’environnement sur l’utilisation actuelle du test au Canada.

En s’appuyant sur la présente évaluation de l’efficacité clinique et de la rentabilité ainsi que sur les recommandations, chaque établissement pourra choisir le test de dosage de la troponine cardiaque qui convient le mieux dans son contexte. Des renseignements sur la spécificité inférieure des tests de dosage de la troponine T hypersensible et de la troponine I hypersensible seront aussi mis à la disposition des établissements qui optent pour ces nouveaux tests.

Objectif

L’objectif du présent rapport était de répondre aux questions de recherche ci-dessous.

  1. En cas de soupçon de symptômes de SCA au service des urgences, quelle est la performance diagnostique relative du dosage de la troponine T hypersensible et du dosage de la troponine I hypersensible et quelle est la performance diagnostique de ces dosages par rapport aux dosages classiques de la troponine cardiaque T et de la troponine cardiaque I ?
  2. En cas de soupçon de symptômes de SCA au service des urgences, quelle est l’efficacité clinique relative du dosage de la troponine T hypersensible et du dosage de la troponine I hypersensible et quelle est l’efficacité clinique de ces dosages par rapport aux dosages classiques de la troponine cardiaque T et de la troponine cardiaque I ?
  3. En cas de soupçon de symptômes de SCA au service des urgences, quelle est la rentabilité relative du dosage de la troponine T hypersensible et du dosage de la troponine I hypersensible et quelle est la rentabilité de ces dosages par rapport au dosage de la troponine cardiaque I classique ?

Méthodes

Recherche documentaire

Un spécialiste de l’information a procédé à la recherche documentaire selon une stratégie évaluée par des pairs. Des filtres méthodologiques ont restreint la recherche aux évaluations de technologies de la santé, aux examens méthodiques, aux méta-analyses, aux essais cliniques comparatifs randomisés, aux essais cliniques comparatifs non randomisés, aux études comparatives et aux évaluations économiques. Des résumés présentés dans le cadre de conférences ont aussi été retenus. La recherche initiale a pris fin le 16 mai 2012 et un système d’alerte périodique a été mis en place pour actualiser la recherche jusqu’au 11 mars 2013.

Une recherche de littérature grise (documents qui ne sont pas publiés à des fins commerciales) a été effectuée dans les sections pertinentes de la liste de contrôle Grey Matters (http://www.cadth.ca/fr/ressources/matiere-grise). On a utilisé le moteur de recherche Google pour trouver d’autre matériel en ligne, dont des résumés présentés au cours de conférences, examiné la bibliographie de comptes rendus clés et communiqué avec des experts du domaine et représentants de l’industrie.

Examen clinique 

Deux examinateurs ont procédé à un examen indépendant des titres et résumés pour en déterminer la pertinence au moyen d’une liste de contrôle dressée au préalable. Pour choisir les articles en vue de l’examen, ils ont évalué le texte intégral des publications selon des critères de sélection déterminés au préalable.

La qualité méthodologique des études diagnostiques retenues a été évaluée au moyen de l’outil QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies) modifié (QUADAS-2). Cet outil permet l’évaluation du risque de biais dans quatre domaines : choix des patients, test évalué, norme de référence et déroulement de l’étude (inscription des patients, moment des tests et délai entre le traitement et l’évaluation des résultats). L’outil QUADAS permet aussi de déterminer l’applicabilité des tests et contient des questions indicatrices pour cerner les biais possibles.

On a estimé chacune des mesures de l’exactitude diagnostique pour comparer les quatre tests possibles : dosage de la troponine cardiaque T hypersensible, dosage de la troponine cardiaque I hypersensible, dosage de la troponine cardiaque T classique et dosage de la troponine cardiaque I classique. L’analyse de la performance diagnostique comportait deux étapes. On a d’abord comparé directement chacun des tests évalués (par exemple le dosage de la troponine cardiaque I hypersensible) à la norme de référence pour le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde (IAM) pour chaque étude. On a ensuite réuni les résultats des tests semblables (dosage de la troponine cardiaque I hypersensible pour l’IAM) pour obtenir une seule estimation. En l’absence de données provenant de comparaisons directes entre des tests comme le dosage de la troponine cardiaque T hypersensible et le dosage de la troponine cardiaque I hypersensible, on a effectué des comparaisons indirectes pour obtenir une estimation de la comparaison entre les deux tests.

Évaluation économique 

Peu d’évaluations économiques ont comparé les tests de dosage de la troponine chez les patients présentant des douleurs thoraciques. On n’a pas repéré d’études cout-efficacité sur le dosage de la troponine cardiaque I classique et le dosage de la troponine cardiaque I hypersensible, non plus que d’études canadiennes. On a donc effectué une évaluation économique primaire.

On a effectué une analyse cout-utilité pour comparer les traitements du point de vue du cout différentiel par année de vie pondérée par la qualité (QALY) gagnée. Les critères d’évaluation secondaires étaient le nombre de patients présentant un NSTEMI traités à un moment quelconque et le nombre de patients présentant un NSTEMI traités tôt. Les comparateurs dont cette analyse tient compte sont le dosage de la troponine cardiaque T hypersensible, le dosage de la troponine cardiaque I hypersensible et le dosage de la troponine cardiaque I classique. On a jugé que le dosage de la troponine cardiaque T classique n’était pas un comparateur convenable parce que le test n’est plus commercialisé au Canada. L’analyse a été effectuée de la perspective d’un système de soins de santé public et son horizon correspondait à la durée de la vie.

À l’entrée dans le modèle, le dosage de la troponine donne un résultat positif chez une partie des patients et un résultat négatif chez les autres. Parmi les patients chez qui le résultat est positif, le résultat est un vrai positif chez certains, ce qui représente les patients qui présentent un NSTEMI, et un faux positif chez les autres, ce qui représente les patients qui ne présentent pas de NSTEMI. De la même façon, dans les cas de dosage de la troponine donnant un résultat négatif, le résultat peut être un vrai négatif (patients qui ne présentent pas de NSTEMI) ou un faux négatif (patients qui présentent un NSTEMI). La proportion des patients de chaque catégorie diagnostique (vrais positifs, faux positifs, vrais négatifs, faux négatifs) est déterminée tant par la prévalence sous-jacente du NSTEMI que par l’exactitude diagnostique du test de dosage de la troponine évalué, selon les données des études retenues pour l’examen méthodique. De plus, la proportion des patients ne présentant pas de NSTEMI chez qui une angine de poitrine instable ou un syndrome coronarien non aigu est diagnostiqué était une variable d’entrée clinique du modèle. Aux fins du calcul des QALY à long terme, on attribue aux patients ne présentant pas de NSTEMI, pour l’âge et le sexe, les valeurs d’utilité de la population générale pour chaque année. Aux patients présentant un NSTEMI, on attribue des valeurs d’utilité plus basses, les baisses étant fonction de l’âge.

Les couts dont le modèle tient compte sont le cout de chaque test de dosage de la troponine, le cout de l’hospitalisation en raison d’un NSTEMI, le cout de l’hospitalisation en raison d’une angine de poitrine instable et le cout de l’hospitalisation des patients qui ne présentent pas de NSTEMI (résultats faux positifs). Le modèle ne tient pas compte des couts indirects, tels que les pertes de productivité, mais comme l’âge initial selon l’hypothèse de base est de 65 ans, les couts indirects comme ceux des pertes de productivité pourraient être minimes.

Résultats

Examen clinique

Les résultats de l’examen ont montré que la performance diagnostique des tests de dosage de la troponine cardiaque variait d’une étude à l’autre, peut-être en raison de différences quant aux populations étudiées (variation des critères d’admissibilité), aux méthodes utilisées pour poser un diagnostic clinique d’IAM ou aux seuils diagnostiques utilisés pour les tests de dosage de la troponine cardiaque.

Comme on s’y attendait, malgré les différences entre les tests et les seuils diagnostiques, les valeurs correspondant à la sensibilité des tests de dosage de la troponine cardiaque hypersensible étaient systématiquement supérieures à celles des tests de dosage de la troponine cardiaque classique. Il y avait toutefois un compromis entre la sensibilité et la spécificité. Pour les tests classiques de dosage de la troponine cardiaque, les valeurs de la sensibilité étaient plus faibles, mais celles de la spécificité étaient plus élevées, tandis que pour les tests de dosage de la troponine cardiaque hypersensible, les valeurs de la sensibilité étaient plus élevées, mais celles de la spécificité étaient plus faibles, quand on comparait avec le diagnostic final d’IAM (la norme de référence). Des quatre types de dosages de la troponine cardiaque (dosage de la troponine T hypersensible, dosage de la troponine I hypersensible, dosage de la troponine cardiaque T classique et dosage de la troponine cardiaque I classique) effectués à l’arrivée des patients au service des urgences, c’est le dosage de la troponine I hypersensible qui a été le plus sensible pour le diagnostic de l’IAM et le dosage de la troponine cardiaque T classique qui a été le plus spécifique. Il n’y a pas eu de différences statistiquement significatives entre les divers seuils diagnostiques des tests de dosage de la troponine cardiaque, mais la comparaison des estimations réunies de l’exactitude diagnostique et de leurs intervalles de confiance a donné à penser que les quatre types de dosages de la troponine cardiaque étaient systématiquement plus sensibles au seuil correspondant à la limite de détection (LD), les tendances suivantes ayant été observées :

  • dosage de la troponine T hypersensible : LD > 99e percentile = CV de 10 %
  • dosage de la troponine I hypersensible : LD > 99e percentile; CV de 10 % (données non disponibles)
  • dosage de la troponine cardiaque T classique : LD = 99e percentile > CV de 10 %
  • dosage de la troponine cardiaque I classique : LD > CV de 10 % > 99e percentile.

On n’a pas observé de tendances semblables pour les estimations sommaires de la spécificité.

Les résultats ci-dessus indiquant que le dosage de la troponine cardiaque I est plus sensible au CV de 10 %, par rapport au seuil du 99e percentile, ne sont pas significatifs, mais sont paradoxaux. Pour les tests de la troponine cardiaque I classiques, comme les concentrations correspondant au 99e percentile semblent être plus basses que les concentrations correspondant au CV de 10 %, la sensibilité du 99e percentile devrait être supérieure. Ce résultat peut s’expliquer de diverses façons. On a réuni les données pour chaque seuil de diverses études et aucune de ces études ne visait d’abord à évaluer la comparabilité de divers seuils des tests de dosage de la troponine cardiaque. En outre, pour la LD et le 99e percentile, les valeurs seuils pourraient ne pas avoir été déterminées de la même façon par tous les auteurs. De plus, dans une population de référence en bonne santé, les valeurs seuils de la LD et du 99e percentile pourraient avoir été définies différemment par les divers auteurs.

L’examen a permis de repérer deux études donnant l’exactitude diagnostique de dosages sériés de la troponine cardiaque. Ces deux études ont comparé le dosage de la troponine T hypersensible au dosage de la troponine cardiaque T classique. Voici ce que laissent entrevoir les résultats de nos comparaisons indirectes, qui ont porté sur un nombre limité d’études :

Seuil du 99e percentile

  • Globalement, le dosage de la troponine T hypersensible est significativement moins exact, a une plus grande sensibilité clinique et est moins spécifique que le dosage de la troponine I hypersensible, de la troponine cardiaque T classique et de la troponine cardiaque I classique.
  • Le dosage de la troponine I hypersensible est significativement plus exact que le dosage de la troponine T hypersensible (mais pas que le dosage de la troponine cardiaque T classique ou de la troponine cardiaque I classique), plus sensible que le dosage de la troponine cardiaque T classique (mais pas que le dosage de la troponine cardiaque I classique), significativement moins sensible que le dosage de la troponine T classique et plus spécifique que le dosage de la troponine I hypersensible, de la troponine cardiaque T classique et de la troponine cardiaque I classique.

Seuil du CV de 10 %

  • Globalement, le dosage de la troponine T hypersensible est significativement moins exact que le dosage de la troponine cardiaque T classique et de la troponine cardiaque I classique, plus sensible que le dosage de la troponine cardiaque T classique, moins sensible que le dosage de la troponine cardiaque I classique et moins spécifique que le dosage de la troponine cardiaque T classique et de la troponine cardiaque I classique.
  • Il n’y avait pas de données sur le dosage de la troponine I hypersensible.

Seuil correspondant à la LD

  • Globalement, le dosage de la troponine T hypersensible est significativement moins exact que le dosage de la troponine cardiaque I classique (mais pas que le dosage de la troponine cardiaque T classique), plus sensible que le dosage de la troponine cardiaque T classique (mais pas que le dosage de la troponine cardiaque I classique) et moins spécifique que le dosage de la troponine cardiaque T classique et de la troponine cardiaque I classique.
  • Faute de données suffisantes, il a été impossible d’évaluer l’exactitude diagnostique globale du dosage de la troponine I hypersensible.

Notre examen indique aussi que le dosage de la troponine T hypersensible serait plus sensible, indépendamment du moment de l’évaluation, tandis que le dosage de la troponine cardiaque T classique serait moins sensible au cours des premières heures suivant l’apparition des symptômes, mais avait une sensibilité comparable après trois à six heures6. Les données limitées de cet examen indiquent que le risque d’IM chez le patient au départ ou ses antécédents de cardiopathie ischémique sériant sans effet sur la sensibilité du dosage de la troponine T hypersensible. Toutefois, les résultats de chaque étude indiquent que le dosage de la troponine T hypersensible pourrait être plus spécifique chez les patients dont le risque d’IM au départ est faible ou modéré (par rapport à ceux dont le risque est élevé)7 et chez les patients qui n’ont pas d’antécédents de cardiopathie ischémique (par rapport à ceux qui ont de tels antécédents)8.

Selon les résultats des études examinées, un dosage de la troponine I hypersensible donnant un résultat positif était associé à des taux de mortalité supérieurs pendant l’hospitalisation et après le congé de l’hôpital que le dosage de la troponine cardiaque T classique ou de la troponine cardiaque I classique, ce qui donne à penser que le dosage de la troponine T hypersensible pourrait être un meilleur facteur pronostique de mortalité. Des résultats semblables ont été signalés pour les critères d’évaluation composites comprenant IM et/ou mort. Toutefois, aucune des études retenues ne précisait les effets possibles du résultat du dosage de la troponine hypersensible ou de la troponine cardiaque classique sur la mortalité à long terme ou sur la récurrence de l’IM quand les résultats du dosage influaient sur les décisions thérapeutiques. De plus, l’examen n’a pas permis de repérer de renseignements sur les effets des tests de dosage de la troponine sur la qualité de vie, les taux de réadmission et la durée du séjour au service des urgences avant le diagnostic d’IM.

Évaluation économique

Selon l’analyse économique de l’hypothèse de base, le rapport cout-efficacité différentiel estimatif du dosage de la troponine T hypersensible par rapport au dosage de la troponine cardiaque I classique est de 119 377 $ par QALY. Selon notre analyse, comme le dosage de la troponine cardiaque I classique et le dosage de la troponine T hypersensible dominent dans une large mesure le dosage de la troponine I hypersensible, le dosage de la troponine I hypersensible ne serait pas jugé rentable par rapport aux autres options. C’est donc dire que si la disposition maximale d’un décideur à payer était de moins de 119 377 $ par QALY, le dosage de la troponine cardiaque I classique serait jugé rentable. Si la disposition d’un décideur à payer était égale ou supérieure à 119 377 $ par QALY, on considérerait alors comme rentable le dosage de la troponine T hypersensible. La mesure de l’efficacité réelle qui a contribué à la rentabilité relative des trois tests était l’exactitude, pour ce qui est tant de la sensibilité que de la spécificité, pour le diagnostic de l’IM au service des urgences. Selon l’estimation globale utilisée aux fins de l’analyse, la sensibilité du dosage de la troponine I hypersensible n’était que légèrement plus élevée que celle du dosage de troponine cardiaque I classique (0,82 et 0,81, respectivement). On a estimé que la sensibilité du dosage de la troponine T hypersensible était de 0,88, ce qui explique probablement en partie pourquoi le dosage de la troponine I hypersensible est grandement dominé selon l’analyse.

Le rapport cout-utilité différentiel a varié en fonction de certaines des hypothèses clés du modèle, dont la prévalence du NSTEMI, la mortalité à un an liée au NSTEMI et les différences pour ce qui est de la mortalité entre les patients ayant reçu un traitement précoce, un traitement tardif ou aucun traitement. De plus, les résultats ont varié en fonction des hypothèses ayant trait à la proportion des patients chez qui les résultats initiaux sont positifs et qui seraient hospitalisés, au cout de l’hospitalisation des patients chez qui les résultats sont faux positifs et à la proportion des patients chez qui les résultats sont faux négatifs selon le dosage initial, mais vrais positifs selon le second dosage de la troponine cardiaque. Il se pourrait donc que les résultats de l’analyse de rentabilité de l’hypothèse de base ne soient pas robustes.

Le cout unitaire des tests était fondé sur les renseignements fournis par les fabricants. Les couts exacts des tests de dosage de la troponine T hypersensible et de la troponine I hypersensible n’ont pas été fournis, mais étaient fondés sur des affirmations voulant qu’ils soient à peu près équivalents à ceux des tests classiques. Toutefois, une analyse de sensibilité sur le cout unitaire du test de dosage de la troponine T hypersensible a révélé que les résultats ne variaient pas en fonction du cout unitaire du test de dosage de la troponine T hypersensible.

Les analyses de sous-groupes ont révélé que le dosage de la troponine T hypersensible était moins rentable chez les patients d’un certain âge que chez les patients plus jeunes. De plus, le dosage de la troponine T hypersensible s’est révélé plus rentable chez les patients à haut risque d’IM avant le test que chez ceux à faible risque d’IM avant le test.

L’évaluation économique n’a pas tenu compte des couts en capital des analyseurs nécessaires à la réalisation des divers tests. Ces couts peuvent être importants et les laboratoires sont souvent liés par des contrats à durée déterminée avec les fabricants. Par conséquent, il peut ne pas être possible d’adopter un test différent pour le dosage de la troponine cardiaque qui exige l’achat d’un nouvel analyseur.

Limites

L’examen clinique comportait certaines limites. Les critères d’inclusion étaient limités aux études comparatives portant sur au moins un test de dosage de la troponine cardiaque hypersensible et un test de dosage de la troponine cardiaque classique, avec ou sans norme de référence autre que le dosage de la troponine cardiaque. Pour notre examen, nous n’avons pas retenu les études ayant comparé uniquement un test de dosage de la troponine cardiaque hypersensible ou un test de dosage de la troponine cardiaque classique à une norme de référence autre que le dosage de la troponine cardiaque. Toutefois, on ne peut exclure la possibilité qu’en raison de l’exclusion de ces études, on n’ait pas repéré certaines données utiles pour la méta-analyse indirecte. De plus, les critères d’inclusion peuvent avoir entrainé l’exclusion d’études possiblement pertinentes qui ne comportaient qu’un seul groupe ayant subi le test de dosage de la troponine cardiaque, mais qui auraient pu donner des renseignements utiles sur certaines des questions auxquelles le présent examen ne répond pas, telles que l’exactitude diagnostique relative de multiples dosages de la troponine cardiaque et d’un seul dosage, les résultats relatifs à la qualité de vie, les taux de réadmission ou le moment idéal pour réaliser le test.

Notre recherche n’a pas permis de repérer d’études ayant directement comparé la performance diagnostique du dosage de la troponine cardiaque hypersensible au dosage de la troponine cardiaque classique. De plus, peu d’études ont porté sur la même marque de tests de dosage de la troponine cardiaque hypersensible et de tests de dosage de la troponine cardiaque classique. En outre, au cours de toutes les études diagnostiques retenues, le dosage de la troponine cardiaque hypersensible et le dosage de la troponine cardiaque classique ont tous deux été comparés au diagnostic clinique d’IAM (norme de référence). Il était par conséquent impossible de faire des comparaisons directes entre le dosage de la troponine cardiaque hypersensible et le dosage de la troponine cardiaque classique. De plus, comme les études retenues ont porté sur divers tests de dosage de la troponine cardiaque, même des analyses indirectes ne donnent pas de renseignements spécifiques sur chaque test de dosage de la troponine cardiaque. Ces analyses ne donnent que les résultats réunis pour tous les tests du même type.

Bon nombre d’études ne précisaient pas la définition sur laquelle on s’appuyait pour diagnostiquer l’IAM. Il était donc impossible de déterminer si le diagnostic final d’IAM (norme de référence), qui était posé sur la foi de critères cliniques, était semblable d’une étude à l’autre. Au cours de certaines des études, le diagnostic final était posé au moment de la sortie des patients de l’hôpital, tandis qu’au cours d’autres études, les patients étaient suivis après leur sortie de l’hôpital aux fins de confirmation du diagnostic. La durée du suivi variait aussi d’une étude à l’autre. Les différences méthodologiques pourraient accroitre le risque de biais de détection. De plus, on a constaté qu’il y avait un risque de biais de sélection pour quatre des quinze études retenues, parce que les sujets n’avaient pas été inscrits de façon consécutive ou aléatoire.

L’examen clinique est aussi limité par le fait que peu des études faisaient mention du devenir cardiovasculaire des patients ou de la mortalité. On ne pouvait donc pas tirer de conclusion définitive sur l’impact possible des tests de dosage de la troponine cardiaque sur la morbidité et la mortalité chez les patients présentant des douleurs thoraciques qui subissent un dosage de la troponine cardiaque hypersensible au service des urgences par rapport à ceux qui subissent un dosage de la troponine cardiaque classique. En outre, l’impact relatif du dosage de la troponine cardiaque hypersensible et du dosage de la troponine cardiaque classique sur la qualité de vie et sur les taux de réadmission demeure inconnu, car il n’a été évalué au cours d’aucune des études retenues.

Pour l’évaluation économique, on a supposé que tous les patients admis au service des urgences en raison de douleurs thoraciques d’origine ischémique seraient traités de la même façon, indépendamment de leurs antécédents médicaux. En réalité, pour décider d’hospitaliser ou non un patient dont le dosage de la troponine cardiaque donne un résultat positif, on s’appuierait probablement sur la perception de la probabilité de NSTEMI avant le test et sur la présence d’un trouble connu susceptible de causer une augmentation chronique du taux de troponine cardiaque. Par ailleurs, l’analyse économique n’a pas tenu compte des couts en capital des analyseurs nécessaires à la réalisation des divers tests.

Une autre des principales limites est que l’analyse économique ne portait que sur les divers tests de dosage de la troponine cardiaque et sur l’utilisation de ces tests pour le diagnostic des NSTEMI, et non sur le rôle de ces tests dans d’autres types de SCA, notamment le STEMI et l’angine de poitrine instable. L’analyse n’a pas tenu compte des patients souffrant de STEMI, car on a supposé qu’en cas de sus-décalage du segment ST, les patients admis au service des urgences allaient être hospitalisés, indépendamment du résultat du dosage de la troponine cardiaque. Bien que les résultats du dosage de la troponine cardiaque puissent avoir une valeur pronostique dans tous les types de SCA, il n’y avait pas assez de données dans les études publiées pour justifier l’ajout d’autres types de SCA au modèle.

Conclusions

Les données actuelles laissent entendre que l’exactitude globale des tests de dosage de la troponine cardiaque hypersensible n’est pas statistiquement meilleure que celle du dosage de la troponine cardiaque classique pour le diagnostic de l’IAM chez les patients que des douleurs thoraciques amènent au service des urgences. Nos comparaisons indirectes indiquent qu’au 99e percentile, l’exactitude diagnostique globale du dosage de la troponine T hypersensible est statistiquement plus basse que celle des tests classiques de dosage de la troponine cardiaque T et de la troponine cardiaque I. Faute d’études suffisantes et de comparaisons directes, on n’a pu faire d’estimation fiable de l’exactitude diagnostique relative du dosage de la troponine T hypersensible et du dosage de la troponine I hypersensible. Nos méta-analyses indirectes ont toutefois révélé que même si la sensibilité clinique du dosage de la troponine I hypersensible est inférieure à celle du dosage de la troponine T hypersensible, sa spécificité et son exactitude globales peuvent être supérieures à celles du dosage de la troponine T hypersensible. L’examen donne aussi à penser que le dosage de la troponine T hypersensible pourrait être un meilleur prédicteur de mortalité et de graves effets indésirables cardiovasculaires, même quand on le compare aux tests classiques pour le dosage de la troponine cardiaque.

L’examen clinique n’a pas permis de repérer assez de données pour déterminer si de multiples dosages de la troponine cardiaque hypersensibles peuvent accroître l’exactitude des tests de diagnostic de l’IAM ou du SCA au service des urgences. Les questions ayant trait aux effets des tests de dosage de la troponine cardiaque hypersensible sur la qualité de vie et les taux de réadmission, à la valeur seuil la plus efficace et au moment idéal pour réaliser le test demeurent sans réponse. Des études prospectives bien structurées et utilisant des définitions normalisées pour le diagnostic de l’IAM et du SCA devront être menées pour qu’on puisse déterminer le test le plus avantageux pour le dosage de la troponine cardiaque et choisir les meilleurs seuils diagnostiques pour les divers tests de dosage de la troponine cardiaque.

L’analyse économique a révélé que le dosage de la troponine T hypersensible est plus rentable que le dosage de la troponine cardiaque I classique et de la troponine I hypersensible si la disposition à payer est de 119 377 $ ou plus par QALY; autrement, le dosage de la troponine cardiaque I classique est plus rentable. Une grande incertitude pesait toutefois sur les résultats quand les hypothèses du modèle étaient modifiées et l’évaluation n’a tenu compte que de la rentabilité des tests de dosage de la troponine cardiaque pour le diagnostic du NSTEMI au service des urgences.

Le groupe d’experts de l’ACMTS a formulé les recommandations suivantes :

  • Le dosage de la troponine cardiaque I classique est recommandé dans les établissements qui utilisent des algorithmes cliniques fondés sur les résultats des tests classiques pour le dosage de la troponine.
  • On recommande pour l’instant aux établissements qui font le dosage de la troponine cardiaque I classique de ne pas adopter un test différent.
  • On recommande pour l’instant aux établissements qui font le dosage de la troponine cardiaque T hypersensible de ne pas adopter un test différent.

Références

  1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116(7):e148-304.
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