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L’hémodialyse à domicile dans l’insuffisance rénale

Dernière mise à jour : 27 novembre 2007
Numéro de projet : E0046
Issue: 108
Type de résultat : Rapports

Sommaire

  • L'hémodialyse à domicile est d'usage limité au Canada depuis un certain temps. De nouveaux appareils portatifs et plus conviviaux pourraient favoriser la mise en pratique de cette technologie.
  • Un système portatif est déjà sur le marché aux États-Unis. L'appareil d'hémodialyse NxStage System OneMC fonctionne sous le courant électrique standard, ne nécessite pas d'installations de plomberie ou de désinfection spécialisée, et est de taille assez réduite pour permettre au patient de voyager avec l'appareil.
  • Il est incertain si l'utilisation du système NxStage améliore la survie prolongée et la qualité de vie.
  • L'hémodialyse à domicile est moins coûteuse que les programmes classiques en unités, mais on l'ignore si ces économies s'étendraient aux appareils portatifs.

Contexte

Les reins éliminent les déchets et les surplus d'eau et d'électrolytes du sang. Ils produisent également des hormones qui régularisent la tension artérielle, la production de globules rouges et la densité osseuse. L'insuffisance rénale (l'affection rénale en phase terminale) est fatale si le patient ne reçoit pas un traitement rénal substitutif, soit par dialyse ou transplantation rénale1,2. Le nombre de Canadiens affectés par l'insuffisance rénale a augmenté d'environ 20 000 en 1997 à 30 924 en 20043,4. Le nombre de patients en hémodialyse a progressé de 14 % par an en moyenne entre 1995 et 20045,6.

La technologie

L'hémodialyse est un traitement rénal substitutif qui consiste à faire passer lentement le sang du patient dans un rein artificiel (le dialyseur). Le dialyseur est un conteneur constitué de petits tubes ou fibres, fabriqués d'une membrane semi-perméable par laquelle circule le sang. L'extérieur de ces tubes est constamment nettoyé à la solution de dialyse (soit le dialysat). Les déchets et les excès d'eau et d'électrolytes circulent à travers la membrane pour être ensuite éliminés dans le dialysat ; le sang purifié est alors infusé au patient. Le rein normal filtre le sang constamment, tandis que l'hémodialyse est intermittente et son efficacité n'est qu'une dixième de celui-ci. Par conséquent, les patients dialysés sont plus sujets à la maladie cardiovasculaire et sont souvent touchés par des effets indésirables, tels que l'anémie, la surcharge en liquide et l'hypertension artérielle nécessitant une prise en charge avec des médicaments et des restrictions alimentaires importantes7-9. L'hémodialyse ne guérit pas l'insuffisance rénale et un patient dialysé sur cinq meurt chaque année5,8.

L'hémodialyse se fait normalement à l'hôpital ou en clinique de dialyse. Le schéma standard est de trois séances de quatre heures par semaine. Néanmoins, une hémodialyse plus fréquente à domicile pourrait permettre de meilleurs résultats pour le patient et une plus grande qualité de vie que l'hémodialyse classique7,10-12. Les schémas d'hémodialyse à domicile les plus courants se basent sur des séances journalières de courte durée (de deux à trois heures) et des séances nocturnes lentes (de huit heures pendant le sommeil), administrées cinq à sept fois par semaine7,8,13,14.

Les premiers appareils d'hémodialyse à domicile étaient de la taille d'un réfrigérateur et peu conviviaux. Ils nécessitaient une installation de plomberie importante et une puissance électrique supérieure à domicile, des systèmes de purification d'eau séparés, et un lieu d'entreposage de fournitures assez grand. On a mis au point alors des appareils plus mobiles et compacts, mais d'un poids d'au moins 77 kg, nécessitant des modifications de puissance électrique et de plomberie à domicile, sans être vraiment portatifs15,16.

Le NxStage System One est le seul système véritablement portatif actuellement homologué aux États-Unis16. D'un poids de 30 kg et d'une taille d'un écran d'ordinateur plus ancien, il fonctionne sous le courant électrique standard. Il n'exige pas un approvisionnement en eau, de la plomberie ou de la désinfection et sa portabilité permet au patient de voyager. NxStage est constitué d'une unité d'alimentation contrôlée par ordinateur et d'une cartouche jetable contenant les circuits de dialyseur et de liquides. Le dialysat est livré en sacs stériles et pré-mélangés, éliminant le besoin d'un système de purification d'eau11,17,18. Une pièce optionnelle peut produire le dialysat à partir d'eau de robinet purifié11,19.

Un autre fabricant, Home Dialysis Plus Ltd., a mis au point un appareil d'hémodialyse à domicile plus petit et efficace que les appareils existants. L'appareil Home Dialysis Plus pèse environ 14 kg et est de la taille d'une grande valise. Cet appareil pourrait faire son entrée sur le marché dès 201020-23.

Stade de la réglementation

Le NxStage System One (NxStage Medical, Inc., Lawrence, MA) a été homologué par la Food and Drug Administration des États-Unis en juillet 2003 pour les patients en établissements de soins actifs ou chroniques et en juin 2005 pour usage à domicile24,25. NxStage a été homologué par Santé Canada en juillet 2005 mais n'est pas actuellement sur le marché au Canada26.

Groupe cible

Les trois causes principales d'insuffisance rénale sont le diabète, l'hypertension et l'inflammation des reins (la glomérulonéphrite)1,5. En 2004, la plupart des 15 292 Canadiens en dialyse étaient traités à l'hôpital ou en unité de dialyse avec seulement 2,3 % se servant de l'hémodialyse à domicile6.

Pratique actuelle La dialyse et la greffe du rein sont les deux principaux traitements de l'insuffisance rénale. Bien que la greffe du rein soit la solution préférée, le nombre de reins donneurs est limité et près d'un tiers des patients n'y sont pas éligibles en raison de comorbidités7,27.

La dialyse péritonéale est un autre type de dialyse qui fait pénétrer un dialysat riche en glucose dans la cavité péritonéale par un cathéter implanté en permanence près du nombril. Sur une période de six à huit heures, les déchets et l'excès d'eau traversent la membrane péritonéale tapissant la cavité abdominale et pénétrant le dialysat, qui est ensuite drainé et remplacé. En dialyse péritonéale continue par cycleur, un appareil fait les échanges la nuit7,27. Seuls les patients ayant préservé une fonction rénale résiduelle peuvent bénéficier de ce type de dialyse, qui est moins difficile pour le patient (c'est-à-dire qu'il y a moins de fatigue et de nausées) mais aussi moins efficace que l'hémodialyse16,27. An Canada, seulement 19,2 % des patients en dialyse font de la dialyse péritonéale6 .

Données probantes

Les seules parutions à propos du système NxStage sont des rapports et des présentations de conférence courts décrivant des études de cas en série, dont certains qui mettent en commun des résultats provenant de différents appareils de dialyse28,29. Un rapport isolé et trois résumés de conférence donnent de résultats distincts.

Chez 19 patients (âge moyen : 44 ans, âgés de 23 à 87 ans) en dialyse journalière de courte durée à domicile, plus de 85 % ont obtenu l'élimination d'urée préconisée30. Il y a eu une amélioration de la sérumalbumine chez tous les patients et plus que la moitié ont réduit leur prise de médicaments contre l'hypertension et l'anémie. Le traitement moyen était d'une durée de 165 minutes et a utilisé 17 L de dialysat. Plusieurs patients ont pu voyager avec l'appareil. Les patients anciennement dialysés en unité ont rapporté de plus hauts niveaux d'énergie, d'appétit et de qualité de sommeil avec moins de symptômes en hémodialyse journalière de courte durée avec NxStage. Néanmoins, la durée de suivi n'a pas été signalée. Le rapport a indiqué que ces résultats étaient supérieurs à ceux des patients faisant de la dialyse péritonéale et de l'hémodialyse en unité, mais les détails sur le groupe témoin n'ont pas été fournis.

Une autre étude non contrôlée a utilisé l'appareil NxStage pour administrer l'hémodialyse journalière de courte durée chez 18 patients (âge moyen : 47 ans, âgés de 23 à 87 ans) pour une moyenne de 9,8 mois31. Le traitement moyen a pris 155 minutes (fourchette : 110 à 215 minutes) et a utilisé 16,5 L de dialysat. La sérumalbumine a augmenté (p=0,02) et il y avait une réduction légère, mais pas statistiquement significative, du recours aux médicaments contre l'hypertension (p=0,05) par rapport au départ. Il n'y avait aucune différence discernable au niveau des taux sanguins d'hémoglobine, de calcium, de phosphate ou de fer et la prise de médicaments contre l'anémie et de chélateurs de phosphore était inchangée lors du suivi.

Deux études ont rapporté des résultats biochimiques chez les patients en hémodialyse journalière à domicile de courte durée avec NxStage. Tous les patients (n=12) dans une étude32 ont du continuer à respecter leurs restrictions alimentaires et à prendre les chélateurs de phosphore afin d'obtenir les niveaux sériques de phosphate optimaux. L'autre rapport (n=3) a indiqué que l'élimination d'urée, de phosphate et de bêta 2-microglobuline était comparable à celle de la dialyse classique, mais n'a pas fourni de données comparatives33.

Effets indésirables

Deux études ont rapporté des résultats d'innocuité. Des 19 patients, un a rapporté une infection au point d'émergence cutané et trois du catéther30. Il y a eu deux décès en raison de cardiopathie aigue et d'insuffisance cardiaque congestive. Dans une autre étude (n=18), aucun abandon ou décès n'a été rapporté lors de la période de suivi moyenne de 9,8 mois, mais un patient a eu deux infections liées au cathéter et un autre a souffert d'une infection de plaie nécessitant un traitement antibiotique intraveineux31.

Administration et coût

Le prix du NxStage System One au Canada n'était pas disponible. Dans quatre études canadiennes, l'hémodialyse à domicile classique était beaucoup moins coûteuse que l'hémodialyse en unité (2003 $ US : 34 466 à 36 840 $ contre 58 959 à 100 198 $), en grande partie en raison des besoins en personnel moindres avec l'hémodialyse à domicile34. L'hémodialyse à domicile pourrait également produire des économies indirectes en réduisant la prise de médicaments et les admissions aux hôpitaux et en permettant à plus de patients de reprendre leur travail8,34.

L'entraînement du patient dans le cadre d'une hémodialyse à domicile consomme des volumes importants de ressources. Selon le patient, il peut y avoir un dépistage intensif, une période de formation de 4 à 12 semaines (normalement de six semaines), et une visite à domicile d'une infirmière et d'un technicien lors du premier traitement8,30,35. Il y a aussi le coût supplémentaire du soutien logistique, surtout si le programme à domicile dessert une grande région géographique34.

Activités dans le domaine

Des reins artificiels prototypes sont actuellement en cours de développement pour imiter la fonction normale des reins36. RenaMed Biologics, Inc. a conçu un rein bionique dont la membrane dialyseure est tapissée de cellules rénales humaines facilitant la filtration du sang36. D'autres entreprises ont focalisé sur des appareils portables. Philtre, Inc. a conçu un appareil de la taille d'un livre de poche pouvant fonctionner 12 heures par jour , sept jours par semaine, sans dialysat37. Le rein artificiel portable développé par Xcorporeal, Inc. est alimenté par piles et se sert d'un dialyseur et du dialysat généré en continu. Il pèse moins de 2,5 kg et fonctionne 24  heures par jour, sept jours par semaine38. Cependant, le patient n'aura pas accès à ces avancées technologiques avant plusieurs années36,37,38.

Taux d'utilisation

Le nombre de patients nécessitant un traitement rénal substitutif devrait doubler d'ici la prochaine décennie4 . Cet élément, en plus du manque croissant de cliniciens de dialyse et de l'arrivée des technologies portables et conviviales, devra favoriser la croissance de l'hémodialyse à domicile8,11. L'attitude des patients et des prestataires, la formation et les politiques de remboursement auront également une incidence sur son utilisation.

Une enquête auprès de patients canadiens a montré que 43 % des personnes ayant la capacité physique d'effectuer l'hémodialyse à domicile l'ont refusé en raison d'un manque de connaissances sur les différentes techniques de dialyse, de leur croyance erronée qu'une surveillance est requise, et de leur peur de l'échec, de l'isolation sociale et de la prestation de soins inférieurs aux normes39. Bien que les néphrologues soient généralement optimistes envers l'hémodialyse à domicile, on ne la propose qu'à un seul patient sur quatre recevant des soins en unité, sans doute parce que peu de spécialistes ont de l'expérience avec de tels programmes11,27,40. L'entraînement prolongé requis du patient pourrait aussi être dissuasif11,18.

Les National Institutes of Health et Centers for Medicare and Medicaid Services aux États-Unis parrainent deux essais comparatifs, randomisés et multicentriques en vue d'évaluer la sécurité, l'efficacité et l'incidence sur la qualité de vie de l'hémodialyse journalière classique en centre par rapport à l'hémodialyse nocturne à domicile41,42. Les résultats de ces essais, qui se termineront en fin 2008, devraient avoir une incidence sur la prise en charge et la mise en pratique de l'hémodialyse à domicile.

Questions d'implémentation

Les données publiées concernant le système NxStage comprennent seulement des sommaires d'études de faisabilité. Il est donc incertain si les améliorations biochimiques constatées chez les patients utilisant le système NxStage seront concrétisées en termes d'une meilleure survie à long terme et d'une plus grande qualité de vie. La portabilité de l'appareil et sa convivialité allégeront le fardeau de la dialyse pour les patients, mais les répercussions de ces soins à domicile sur les membres de la famille et sur l'adhésion au traitement n'ont pas été abordées12,30. À l'heure actuelle, il n'y a aucune recommandation fondée sur des données probantes visant à encadrer la sélection des patients pour l'hémodialyse à domicile43. En règle générale, l'hémodialyse à domicile est moins coûteuse que les programmes classiques en unités, mais on l'ignore si ceci est également vrai pour les schémas à domicile avec des appareils portatifs plus récents.

L'essai FREEDOM pourrait combler ce manque de données probantes en comparant les résultats cliniques et les données de coût-efficacité provenant de 500 patients en dialyse journalière NxStage avec une cohorte en dialyse classique en unité du système de données du US Renal Data System44. Les résultats de cet essai et d'autres en cours auront une incidence sur la mise en pratique des appareils d'hémodialyse portatifs.

Références

  1. Gonzalez-Perez JG, et al. Int J Technol Assess Health Care 2005;21(1):32-9.
  2. Vos reins. Dans : La fondation canadienne du rein. Montréal: 2000. Accessible au : http://www.rein.ca/page.asp?intNodeID=22680
  3. Gill J. Presentation at Canadian Society of Nephrology Annual Meeting, May 26 2005; 2006; Quebec City. Accessible au : http://secure.cihi.ca/cihiweb/en/downloads/Prelim_RRT_Statistics_May_2005_updated_Aug_25_2005Gill_rev_june_2006.ppt
  4. Face aux faits. La fondation canadienne du rein; 2006. Accessible au : http://www.rein.ca/files/Kidney/aFace_aux_Faits.Hiver_2007.pdf
  5. Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). Le traitement pour l'insuffisance rénale (TIR) au Canada en 2003. Ottawa: L'Institut; 2005. Accessible au : http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=r eports_corrinsites_jan2006_f
  6. Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). Traitement du stage terminal de l'insuffisance organique au Canada, de 1995 à 2004. Ottawa: L'Institut; 2006. Accessible au : http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/corr_annual_report_2006_f.pdf
  7. Mowatt G, et al. Health Technol Assess 2003;7(2):1-174.
  8. Pierratos A, et al. Minerva Urologica e Nefrologica 2006;58(2):99-115
  9. Tattersall J. Blood Purif2001;19(2):185-8.
  10. Suri RS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(1):33-42.
  11. Moran J. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14(3):284- 9.
  12. Finkelstein FO, et al. Semin Dial 2007;20(3):265-8.
  13. MacGregor MS, et al. Nephrol Dial Transplant2006;21(7):1934-45.
  14. Kawanishi H. Blood Purif2004;22(Suppl):8-13.
  15. Kelly TD. Semin Dial2004;17(2):154-5.
  16. Sullivan JD. Nephrology News & Issues 2006;20(8):54-8.
  17. Clark WR, et al. Semin Dial 2004;17(2):167-70.
  18. Schlaeper C, et al. Blood Purif2005;23(1):18-22.
  19. Ouseph R, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2007;14(3):256-62.
  20. Project title: ONAMI microchannel hemodialyzer. 2007. Accessible au : http://www.ous.edu/legnote/files/onami_micro.pdf
  21. Home Dialysis Plus, Ltd. Gig Harbour (WA): Home Dialysis Plus, Ltd.; 2007. Accessible au : http://www.homedialysisplus.com/Home_Page.html
  22. Portable kidney dialysis machine developed. 2004. Accessible au : http://www.eurekalert.org/pub_releases/2004-02/osu-pkd020204.php
  23. Culverwell W. Home dialysis in 2 years? In: Portland Business Journal. Portland, Oregon: Portland Business Journal; 2005. Accessible au : http://portland.bizjournals.com/portland/stories/2005/04/25/focus1.html
  24. Center for Devices and Radiological Health. Dialyzer, high permeability with or without sealed dialysate system. In: 510(k) Premarket Notification Database. Rockville (MD): U.S. Food and Drug Administration; 2007. Accessible au : http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/search/search.cfm?db=PMN&ID=K032356
  25. Center for Devices and Radiological Health. System, dialysate delivery, sealed. In: 510(k) Premarket Notification Database. Rockville (MD): U.S. Food and Drug Administration; 2007. Accessible au : http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/search/search.cfm?db=PMN&ID=K030470
  26. NxStage. Dans : Liste des instruments médicaux homologués en vigeur (MDALL) [base de données électronique].Ottawa: Santé Canada; 2007. Accessible au : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/mdim/licen/mdlic_f.html
  27. Nesrallah G, et al. Hemodial Int2006;10(2):143-51.
  28. Young BA, et al. Presentation at American Society of Nephrology; 2006 Nov 14; San Diego (CA). Poster Board Number: F-PO002.
  29. Doss S, et al. Presentation at American Society of Nephrology; 2006 Nov 14; San Diego (CA). Poster Board Number: F-PO004.
  30. Floramo S. Nephrology News & Issues 2006;20(11):48-50.
  31. Bazzani P. Presentation at American Society of Nephrology; 2006 Nov 14; San Diego (CA). Program no. F-FC108.
  32. Miller BW, et al. Presentation at American Society of Nephrology; 2006 Nov 14; San Diego (CA). Program no. F-FC107.
  33. .Kohn OF. Presentation at American Society of Nephrology; 2006 Nov 14; San Diego (CA). Program no. PUB241.
  34. McFarlane PA. Semin Dial 2004;17(2):118-24.
  35. Concepcion DB. Nephrology News & Issues 2006;20(4):38, 40-3.
  36. The Cutting Edge of Renal-Replacement Therapy. Medscape Medical News 2007.
  37. Nissenson AR, et al. Hemodial Int 2005;9(3):210-7.
  38. Gura V, et al. Contrib Nephrol2005;149:325-33.
  39. McLaughlin K, et al. Am J Kidney Dis 2003;41(2):380-5.
  40. Blagg CR. Nephrology 2005;10(3):206-14.
  41. Suri RS, et al. Kidney Int 2007;71(4):349-59.
  42. Frequent Hemodialysis Clinical Trials. Bethesda (MD): The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2004. Accessible au : http://www.niddk.nih.gov/patient/hemodialysis/hemodialysis.htm
  43. Nesrallah GE, et al. Short daily hemodialysis. In: UpToDate [database online]. Waltham (MA): UpToDate; 2007.
  44. FREEDOM: Following Rehabilitation, Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements Study. In: ClinicalTrials.gov. [NCT00288613] .Bethesda (MD): National Library of Medicine; 2007. Accessible au : http://clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00288613?order=1

 

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Citer comme suit : Scott A. L'hémodialyse à domicile dans l'insuffisance rénale [Notes sur les technologies de la santé en émergence, numéro 108]. Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2007.

Remerciements à Melissa Severn, spécialiste de l'information, pour ce bulletin.

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ISSN 1488-6332 (en ligne)