Begin main content

Médicaments utilisés dans la désaccoutumance du tabac : analyse de l’efficacité clinique et de la rentabilité

Dernière mise à jour : 21 août 2012
Gamme de produits : Évaluations des technologies de la santé, Aperçus technologiques de l’ACMTS
Issue: Volume 2, numéro 3
Type de résultat : Rapports

Adaptation de Tran K, Asakawa K, Cimon K, Moulton K, Kaunelis D, Pipe A, Selby P. Médicaments utilisés dans la désaccoutumance du tabac : analyse de l’efficacité clinique et de la rentabilité [rapport technologique no 130] (disponible en anglais seulement). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2010.

Pour plus de renseignements sur ce projet, veuillez consulter le https://www.cadth.ca/fr/strategies-pharmacologiques-de-desaccoutumance-au-tabac

Introduction

Le tabagisme est un facteur de risque de cancer, de maladie respiratoire et de maladie cardiovasculaire. Au pays, 19 % de la population, soit 5,2 millions de personnes âgées de 15 ans ou plus, fumaient en 20071. Chaque année, le tabagisme tue près de 45 000 Canadiens2. Fait à noter, le tiers des fumeurs âgés de 15 ans ou plus manifestent l'intention de cesser de fumer dans les 30 jours3.

La nicotine, composé chimique qui crée l'accoutumance, entraî:ne des effets néfastes non seulement pour la santé du fumeur, mais également pour la santé publique. Le tabagisme est une toxicomanie. Bien que nombre de fumeurs aient renoncé au tabac d'eux-mêmes, la plupart de ceux qui tentent d'y parvenir sans aide aucune échouent à long terme. Chaque année aux États-Unis et au Royaume-Uni, 70 % des fumeurs manifestent l'intention de cesser de fumer, 45% tentent de renoncer au tabac et moins de 5 % réussissent4,5. En l'absence d'aides antitabagiques, la rechute est fréquente. La proportion de fumeurs abstinents durant une semaine va de 35 % à 51 %; quant aux fumeurs qui tiennent bon sans fumer durant trois mois, leur proportion varie de 10 % à 20 %, alors que celle des fumeurs abstinents pendant six mois n'est plus que de 3 % à 5 %6.

Les produits de remplacement de la nicotine, le bupropion et la varénicline figurent parmi les options pharmacologiques utiles dans la désaccoutumance du tabac. Le programme d'abandon du tabac comporte souvent deux volets : la pharmacothérapie et le soutien comportemental (interventions psychologiques, assistance téléphonique, effort personnel).

Objectifs

  • Les objectifs de la présente étude consistent à : Comparer les options pharmacologiques de désaccoutumance du tabac (aides antitabagiques médicamenteuses) pour en déterminer l'efficacité clinique relative dans les 6 et 12 mois de la tentative de renoncement au tabac.
  • Par l'entremise d'une analyse économique, déterminer le traitement de désaccoutumance du tabac le plus rentable pour le fumeur, le régime d'assurance médicaments et le système de santé du pays.

Méthode

La comparaison des options pharmacologiques de désaccoutumance du tabac, seules ou couplées à un programme de soutien comportemental, s'inscrit dans le cadre d'une étude méthodique accompagnée de métaanalyses et d'une évaluation économique. À cela s'ajoutent l'analyse de l'incidence budgétaire et l'examen du financement public et de questions de planification.

Pour les besoins de l'examen clinique, nous avons sélectionné 155 articles, publiés dans la période allant d'août 1982 à juin 2009, rendant compte de 143 essais cliniques. Conformément aux critères d'admissibilité, l'essai clinique comparatif et randomisé (ECR) évalue l'abstinence durant au moins six mois depuis l'arrêt du tabagisme en vertu d'indicateurs biochimiques validés. Les analyses reposent sur une modélisation bayésienne des effets aléatoires en vue de la métaanalyse en réseau (technique de comparaison mixte). Le taux d'abstinence continue (abstinence complète depuis l'arrêt du tabagisme) et le taux de prévalence ponctuelle d'abstinence (abstinence dans les sept derniers jours) ont fait l'objet d'analyses distinctes.

Pour les besoins de l'analyse économique, nous avons conçu un modèle d'analyse décisionnelle pour évaluer le rapport coût-efficacité (coût par ex-fumeur additionnel et coût de l'année de vie gagnée; coût de l'année de vie pondérée par la qualité [QALY] gagnée) du traitement de remplacement de la nicotine, du bupropion et de la varénicline, par rapport à celui de l'absence de traitement pharmacologique, et ce, du point de vue d'un système public de soins de santé. Dans le scénario de référence, nous incorporons la population désireuse de cesser de fumer, répartie selon l'âge et le sexe. Les stratégies étudiées sont la cure unique de désaccoutumance du tabac prenant la forme du traitement de remplacement de la nicotine, du bupropion ou de la varénicline, et l'abstention thérapeutique; l'on suppose que le même degré de soutien comportemental est offert à tous les participants. Dans l'analyse de l'incidence budgétaire, nous comparons les tendances de prescription actuelles des trois options pharmacologiques à des schémas d'utilisation hypothétiques de ces médicaments.

Résultats

Efficacité clinique chez les fumeurs en bonne santé

L'étude méthodique couvre 81 essais cliniques (tenus dans la période allant d'août 1982 à  juin 2009) qui comptent ensemble 40 317 participants. Elle constate que la varénicline, le bupropion et les six formes de remplacement de la nicotine (timbre cutané, gomme, pastille, inhalateur, vaporisateur, comprimé sublingual) sont plus efficaces que le placébo dans les six mois et un an de l'arrêt du tabagisme. Le traitement de remplacement de la nicotine (risque relatif approché [RRA] de 1,89; intervalle de vraisemblance [IV] à 95 % de 1,63 à 2,18) et le bupropion (RRA de 1,95; IV à 95 % de 1,58 à 2,41) double pour ainsi dire les chances d'abandon définitif du tabac et d'abstinence complète durant au moins 12 mois par rapport au placébo. Quant à elle, la varénicline (RRA : 2,78; IV à 95 % : 2,17 à 3,57) hausse également les chances de réussite d'un facteur de deux ou de trois. Les analyses fondées sur la technique de comparaison mixte indiquent qu'elle est supérieure au traitement de remplacement de la nicotine et au bupropion. Le bupropion et le traitement de remplacement de la nicotine sont d'efficacité comparable et il en va de même de l'efficacité des diverses options de remplacement de la nicotine.

Efficacité clinique dans des groupes de fumeurs particuliers

Cinq essais cliniques (N = 1 673) évaluant cinq interventions de désaccoutumance du tabac chez des fumeurs aux prises avec une maladie cardiovasculaire ou une maladie reliée au tabagisme concluent que la gomme à mâcher et le timbre de nicotine ainsi que le bupropion sont supérieurs au placébo au terme du suivi de 12 mois. Pour ce qui est des personnes atteintes d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, le comprimé de nicotine sublingual (un essai clinique, N = 370) et le bupropion (deux essais, N = 579) se révèlent plus efficaces que le placébo.

En raison des critères de sélection stricts de la présente étude méthodique, les données probantes sur l'efficacité à long terme de la pharmacothérapie sont limitées, ou d'avis partagé quant à l'efficacité des médicaments, chez le patient hospitalisé, l'adolescent, la femme enceinte, la personne aux prises avec un trouble de santé mentale ou une toxicomanie, le fumeur à faible revenu ou le fumeur atteint de cancer.

Multithérapie

Quelques ECR comparent la multithérapie à la monothérapie. Le couple gomme à mâcher et timbre cutané de nicotine est plus efficace que le timbre seul du point de vue de l'abstinence complète pendant six mois, mais pas durant un an (un ECR, N = 374). Le traitement combiné alliant le timbre et l'inhalateur de nicotine ou le bupropion et un substitut de la nicotine n'est pas plus efficace que la monothérapie (quatre ECR). Par conséquent, la prudence est de mise avant de prescrire un traitement combiné, car les données probantes sont rares et les effets indésirables, inconnus.

Résultats économiques

L'examen des études économiques répertoriées révèle que la varénicline, qu'elle soit associée à une intervention comportementale ou pas, représente apparemment le traitement le plus rentable; viennent ensuite le bupropion et la thérapie de remplacement de la nicotine. Dans l'interprétation de ces résultats, il convient toutefois de prendre en considération le fait que le fabricant de la varénicline finance la plupart des études la comparant au bupropion ou à la thérapie de remplacement de la nicotine.

Nos analyses économiques, qui prennent en compte la population en général, démontrent que, dans toutes les tranches d'âge et chez les hommes comme chez les femmes, le bupropion et la varénicline sont les stratégies dominantes (coût moindre, efficacité supérieure) par rapport à la gomme à mâcher, au timbre cutané, à la pastille et à l'inhalateur de nicotine. Lorsque les fournisseurs de services sont disposés à payer plus de 10 000 $ la QALY, la varénicline est le choix de prédilection.

Limites

Peu d'études se penchent sur la question de l'effet bénéfique à long terme de la multithérapie. Il s'ensuit que les effets bénéfiques et l'innocuité à long terme du traitement combiné demeurent inconnus.

Conclusion

À la lumière des données probantes examinées, il est clair que toutes les formes de pharmacothérapie sont efficaces dans le renoncement au tabac durant six à douze mois pour la population de fumeurs en général, c'est-àdire ceux en assez bonne santé. Ainsi, la thérapie de remplacement de la nicotine, le bupropion et la varénicline sont tous utiles en tant qu'aides antitabagiques pour ces fumeurs. Les données probantes sont muettes à propos de l'efficacité à long terme de la pharmacothérapie chez le patient hospitalisé, l'adolescent, la femme enceinte, la personne aux prises avec un trouble mental ou une toxicomanie, le fumeur à faible revenu et le fumeur cancéreux. Le bupropion et la thérapie de remplacement de la nicotine se révèlent efficaces chez le fumeur atteint d'une maladie cardiovasculaire ou d'une maladie pulmonaire obstructive chronique qui a l'intention d'arrêter de fumer.

Comme interventions pharmacologiques destinées à la population de fumeurs en général, le bupropion et la varénicline sont les options dominantes (coût moindre, efficacité supérieure) par rapport à la gomme à mâcher, au timbre cutané, à la pastille et à l'inhalateur de nicotine. Lorsque le fournisseur de services est prêt à payer plus de 10 000 $ la QALY gagnée, la varénicline constitue le choix thérapeutique optimal, de préférence à la thérapie de remplacement de la nicotine et au bupropion.

Références

  1. Tableaux supplémentaires : annuel (février à décembre, 2007). Dans: Enquête de surveillance de l'usage du tabac au Canada (ESUTC) 2007. Ottawa: Santé Canada; 2008 [cité le 25 novembre  2008]. Accessible à : http://www.hc-sc.gc.ca/hcps/ tobac-tabac/research-recherche/stat/_ctumsesutc_ 2007/ann-fra.php.
  2. Tobacco and the health of Canadians. Ottawa: Physicians for a Smoke-Free Canada; 2008.
  3. Leatherdale ST, Shields M. Smoking cessation: intentions, attempts and techniques. Health Rep. 2009 [cité le 31 juillet 2009];20(3):31-9. Accessible à : http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-x/82-003- x2009003-eng.pdf
  4. Cigarette smoking among adults--United States, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002 Jul 26;51(29):642-5.
  5. Lader D. Smoking-related behaviour and attitudes, 2007. A report on research using the National Statistics Omnibus Survey produced on behalf of the NHS Information Centre for health and social care. Newport (UK): Office for National Statistics; 2008. (Omnibus survey report no. 36).
  6. Hughes JR, Keely J, Naud S. Shape of the relapse curve and long-term abstinence among untreated