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La neurotomie par radiofréquence dans le traitement des lombalgies

Dernière mise à jour : 19 mai 2006
Issue: 83
Type de résultat : Rapports

Sommaire

  • La lombalgie (douleur au bas du dos) chronique, qui touche de nombreux Canadiens, entraîne un lourd fardeau économique.
  • Chez 15 à 40 % des patients souffrant de lombalgies, l'origine des symptômes peut être les articulations facettaires des vertèbres lombaires.
  • La neurotomie par radiofréquence des branches nerveuses médiales est une intervention peu effractive effectuée en ambulatoire qui vise à réduire la douleur par l'interruption de l'innervation des articulations facettaires douloureuses.
  • Quatre études méthodiques portant sur cette intervention ont donné lieu à des conclusions divergentes.
  • On a obtenu des résultats positifs lors d'une étude observationnelle solide et de faible envergure, mais aucun essai clinique randomisé aussi rigoureux n'a été réalisé.

La technologie

La neurotomie par radiofréquence (NRF) est également connue sous le nom de dénervation facettaire par radiofréquence percutanée, coagulation facettaire percutanée, NRF percutanée, rhizotomie facettaire par radiofréquence et rhizolyse articulaire par radiofréquence1. Il s'agit d'une intervention peu effractive utilisée afin de traiter les douleurs chroniques qui tirent leur origine des articulations facettaires de la colonne vertébrale. Les articulations facettaires ou zygapophysaires2 sont des structures bilatérales qui relient chaque vertèbre à la vertèbre adjacente. Les articulations facettaires des vertèbres lombaires sont innervées par les branches médiales des rameaux dorsaux des nerfs rachidiens, chaque articulation facettaire étant innervée par la branche de nerfs propre à chaque section de la colonne vertébrale et la branche de la section supérieure3.

Dans la NRF des branches médiales, on insère par voie percutanée une électrode isolée dont l'embout est dénudé dans la région de la colonne vertébrale, puis, sous guidage par radioscopie, on la positionne parallèlement au nerf qui innerve l'articulation facettaire douloureuse. Une fois le positionnement confirmé, un courant est émis dans l'électrode. La chaleur ainsi dégagée détruit le tissu adjacent, y compris le nerf ciblé, ce qui permet d'interrompre la transmission des stimuli douloureux. Puisque les articulations facettaires des vertèbres lombaires sont innervées à deux niveaux, la NRF des branches médiales doit généralement être effectuée en plusieurs points de la colonne vertébrale, soit unilatéralement ou bilatéralement.

Vertèbre normale (coupe tranversale)

Source ; National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases des États Unis

Stade de la réglementation

La NRF des branches médiales est un acte médical et n'est pas assujettie à l'homologation de Santé Canada.

Groupe cible

Le fardeau économique associé à la dorsalgie chronique est élevé et peut être comparé à celui que l'on attribue à la dépression, au diabète et à d'autres affections courantes4. Un sondage mené auprès de Canadiens âgés de 12 ans et plus (n = 118 533) a permis d'estimer que la prévalence de la dorsalgie chronique (douleur présente pendant au moins six mois) au cours des 12 mois précédents s'établissait à 9 %, 19 % des répondants signalant une douleur grave, 55 % une douleur modérée et 26 % une douleur légère5. Une deuxième étude canadienne (n = 13 756) a établi que les problèmes de dos persistants étaient le problème chronique le plus fréquent chez les personnes de moins de 60 ans et le troisième problème le plus fréquent chez les personnes de 60 ans et plus; on a estimé que la prévalence variait entre 15 et 18 %6. Quant à l'origine des douleurs, on ne dispose pas de données canadiennes, mais des résultats d'études menées aux États-Unis et en Australie indiquent que chez 15 à 40 % des patients, la dorsalgie chronique pourrait être attribuable aux articulations facettaires des vertèbres lombaires7,8.

Le seul test de diagnostique qui soit valable et fiable dans la douleur liée aux articulations facettaires consiste en des blocages contrôlés des branches nerveuses médiales sous  guidage par radioscopie, technique appelée également blocages intra-articulaires des facettes2,7,9-12. Les patients réfractaires au traitement conservateur et qui obtiennent un soulagement de la douleur grâce aux blocages diagnostiques contrôlés peuvent être des candidats à la NRF des branches médiales.

Pratique courante

Les traitements conservateurs de la lombalgie chronique comprennent l'exercice physique, l'administration de médicaments par voie orale, la physiothérapie, la manipulation rachidienne et la thérapie comportementale. La plupart d'entre eux ont, au mieux, une efficacité modeste13,14. Parmi les traitements interventionnels contre la douleur liée aux articulations facettaires, on compte les injections intraarticulaires dans les facettes, les blocages des branches nerveuses médiales et la NRF des branches médiales11,12. On ne dispose d'aucune donnée précise sur l'utilisation de ces techniques. Toutefois, le recours à la NFR des branches médiales semble relativement peu fréquente au Canada (selon le docteur DVincent, de Victoria [Colombie Britannique] ; communication personnelle du 2 mars 2006).

Données probantes

Quatre études méthodiques (EM) ont examiné l'efficacité de la NRF des branches médiales dans le traitement de la douleur liée aux articulations facettaires des vertèbres lombaires15-18. Deux d'entre elles15,17 n'incluaient que des essais cliniques randomisés (ECR), tandis que les autres16,18 comprenaient des ECR et des études observationnelles. Les EM ont donné lieu à des conclusions divergentes ;

  • Geurts et ses collaborateurs15 ont obtenu des preuves modérées quant à l'efficacité supérieure de l'intervention par rapport à un placebo.
  • Manchikanti et ses collaborateurs16 ont obtenu de solides preuves à l'effet que l'intervention offrait un soulagement de la douleur à court et à long terme.
  • Niemesto et ses collaborateurs17 ont obtenu des preuves contradictoires sur l'effet à court terme.
  • Boswell et ses collaborateurs18 ont obtenu des preuves modérées et solid

Les EM comprenaient quatre ECR pertinents19-22 et six études observationnelles8,13,23-26. La plupart des études retenues se fondaient sur des blocages diagnostics uniques (lesquels possèdent un taux de faux positifs de 27 % [IC à 95 % ; 22 à 32 %] dans la région lombaire)7 , plutôt que sur des blocages diagnostics contrôlés chez les patients choisis. Par conséquent, il est possible que de nombreux patients qui participaient à ces études ne souffraient pas de douleurs aux articulations facettaires. C'est pourquoi des experts, tels que Hooten et ses collaborateurs, ont soutenu que les résultats de plusieurs ECR19,20,22 n'étaient pas valables27. Ce jugement peut être appliqué à toutes les études décrites dans ce bulletin, à l'exception de l'étude de Dreyfuss et ses collaborateurs8.

En effet, dans le cadre d'une étude observationnelle solide à petite échelle (n = 15), Dreyfuss et ses collaborateurs ont eu recours à des techniques méticuleuses, y compris les blocages diagnostiques contrôlés, et ont ainsi obtenu des réductions significatives et prolongées des douleurs facettaires de vertèbres lombaires8. À l'opposé, un ECR visant à refléter la pratique clinique courante, y compris le fait de se fier à des blocages diagnostiques uniques, a permis de découvrir que la NRF des branches médiales n'offrait aucun avantage28 (Tableau 1).

Effets indésirables

Parmi les effets indésirables (EI) possibles résultant d'une NRF des branches médiales, on compte les dysesthésies cutanées douloureuses, la névrite ou la douleur liée à une inflammation neurogène, l'anesthésie douloureuse, l'hyperesthésie cutanée, le pneumothorax et la douleur par désafférentation11,12. Les EI signalés dans deux études23,28 comprenaient la douleur liée au traitement, la douleur neuropathique transitoire, la douleur transitoire aux jambes, la dysesthésie et la faiblesse subjective des jambes; les autres études ne signalaient aucun EI. Un centre de recherche qui effectuait des NRF des branches médiales des vertèbres lombaires a estimé que l'incidence des EI légers était de 1 % par région atteinte29.

Administration and coût

Dans le passé, la NRF des branches médiales était une intervention neurochirurgicale, mais de nos jours, ce sont des anesthésiologistes et d'autres médecins qui se spécialisent en médecine de la douleur qui l'effectuent le plus souvent9. La durée de l'intervention dépend du nombre de régions à traiter, mais elle nécessite en général 20 minutes et peut exiger jusqu'à cinq heures30. Bien qu'on ait généralement recours à l'anesthésie locale, certains centres préfèrent utiliser une anesthésie générale23. Il est possible de répéter l'intervention à intervalles de trois mois si l'on obtient un soulagement de la douleur d'au moins 50 % pendant 10 à 12 semaines après la NRF11,12.

Le coût de cette intervention peut être assumé par les régimes provinciaux de soins de santé ou par des tiers payeurs, tels que les commissions de santé et de sécurité au travail. Aucune évaluation coût efficacité n'a été répertoriée, et on dispose de peu de données sur le calcul des coûts11,12. D'après un examen canadien effectué en 2001 sur la NRF des branches médiales dans le traitement de la douleur liée aux articulations facettaires des vertèbres cervicales, on a estimé le coût de l'intervention à 401 $CA, excluant les honoraires des médecins, le coût des blocages diagnostics ainsi que les frais indirects (p.ex., aiguilles pour la NRF,  générateur de radiofréquences et équipement servant à la radioscopie)31. Van Wijk et ses collaborateurs ont indiqué que le coût réel total lié à la NRF des branches médiales s'établissait à 285 $US, mais les précisions sur le calcul des coûts n'étaient pas fournies28.

Tableau 1 ; Études de Dreyfuss et ses collaborateurs et de Van Wijk et ses collaborateurs

Auteurs et étude  Traitement et comparateur  Critères d'évaluation  Résultats 
Dreyfuss et ses collaborateurs8 Texas et Australie; étude prospective avec suivi de 12 mois; n = 15; commanditaire ; International Spinal Injection Society  Coagulation par NRF des nerfs sur 8 à 10 mm (90 s à 85 °C); pas de groupe témoin  Après 1,5, 3, 6 et 12 mois ; ÉVA de la douleur; questionnaire sur la douleur de McGill; questionnaire Roland-Morris; attentes face au traitement de la NASS; pousser-tirer isométrique, tâches nécessitant un soulèvement, soulèvement dynamique du sol à la taille, soulèvement isométrique au-dessus des épaules; électromyographie des muscles multifides de L2 à L5  On a observé une amélioration significative de toutes les tâches, sauf celles de soulèvement et du pousser-tirer; 60 % des sujets présentaient un soulagement de la douleur de 90 %, tandis que 87 % présentaient un soulagement de 60 %; les scores n'affichaient pas de différences significatives tout au long du suivi de 12 mois. 
Van Wijk et ses collaborateurs28 Pays-Bas; essai comparatif (avec placebo) multicentrique, à répartition aléatoire et à double insu; n = 81; commanditaire ; Conseil hollandais d'assurance maladie et centre d'expertise sur la douleur de Nimègue  Groupe expérimental (n = 40) ; NRF des branches médiales du rameau dorsal (60 s à 80 °C); groupe témoin (n = 41) ; technique identique, mais ne comprenant pas de NRF  Principal ; nombre de réussites après 3 mois; secondaires ; EGP et questionnaire SF-36  Principal ; nombre de réussites dans le groupe expérimental -11 (27,5 %) vs 12 (29,3 %) dans le groupe témoin (p = 0,86); secondaires ; seul l'EGP a montré une différence significative en faveur du groupe expérimental. 

EGP = effet global perçu; NASS = North American Spine Society; NRF = neurotomie par radiofréquence; SF-36 = Short Form 36 items; ÉVA = échelle visuelle analogue.

Activités dans le domaine

Bien que certains professionnels recommandent le recours à un courant de radiofréquence pulsé plutôt qu'à un courant continu, ce type d'intervention constitue une modification à la technique existante32. Une étude recommandait d'utiliser la NRF intra-articulaire (dans l'articulation) plutôt que dans les branches médiales21.

Taux d'utilisation

On ne connaît pas le taux d'utilisation de la NRF des branches médiales au Canada. Le recours à cette technique pourrait augmenter en raison de son meilleur taux de réussite perçu par rapport à celui de nombreux traitements conservateurs et des coûts sociaux et personnels des dorsalgies chroniques non soulagées. Le nombre restreint de médecins qui pratiquent des techniques de traitement de la douleur devrait en limiter l'accès.

Questions d'implantation

Même si près de 30 ans se sont écoulés depuis la publication des premiers rapports sur la NRF des branches médiales, cette intervention n'est toujours pas mise en pratique de façon répandue et demeure une technique en émergence17. Certaines études laissent à penser que la NRF des branches médiales est efficace, mais les lacunes procédurales et autres faiblesses méthodologiques donnent lieu à des résultats peu concluants. Jusqu'ici, l'évaluation la plus rigoureuse autorise à penser qu'une attention méticuleuse au diagnostic et au traitement pourrait produire des résultats positifs8 , mais cette hypothèse est tirée d'une étude observationnelle de petite envergure, et des ECR aussi solides se doivent d'être réalisés à ce sujet.

La NRF des branches médiales est une intervention spécialisée. Cette technique exige l'insertion par le médecin d'une électrode à moins d'un millimètre du nerf ciblé (la distance dépendant de la taille de l'électrode) afin de bien interrompre l'innervation de l'articulation facettaire affectée. Les différences observées entre les résultats de l'étude de Dreyfuss et ses collaborateurs8 et de Van Wijk et ses collaborateurs28 laissent entrevoir l'importance de la formation et la nécessité de définir des lignes directrices liées à la pratique de la NRF des branches médiales.

Références

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  32. Mikeladze G, et al. Spine J 2003;3(5):360-2

 

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Citer comme suit ; Murtagh J, Foerster V. La neurotomie par radiofréquence dans le traitement des lombalgies [Notes sur les technologies de la santé en émergence, numéro 83]. Ottawa ; Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2006.

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L'ACMTS apprécie les commentaires de ces examinateurs.

Examinateurs ; W. Mark Erwin, DC PhD, Toronto Western Hospital, Toronto ON; Daniel Denis Vincent, MD FRCPC ABDA, Vancouver Island Health Authority, Vancouver BC.

Ce rapport ainsi que la version anglaise de ce rapport intitulée Radiofrequency neurotomy for lumber pain sont affichés sur le site Web de l'ACMTS.

La production de ce rapport a été rendue possible par l'apport financier de Santé Canada et des gouvernements d'Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau-Brunswick, de la Terre-Neuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l'Ontario, de la Saskatchewan et du Yukon. L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé assume l'entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas forcément celles du Santé Canada ou de gouvernements provinciaux ou territoriaux.

ISSN 1488-6332 (en ligne)