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Ruptures d’approvisionnement en médicaments

Dernière mise à jour : 21 avril 2011
Gamme de produits : Analyse de l'environnement
Issue: 18
Type de résultat : Rapports

Contexte

Les pénuries de médicaments ne sont pas rares1,2 , mais leur fréquence et leur durée pourraient être en hausse3. Au Canada, on croit en ce moment que les pénuries de médicaments sont plus courantes sur le marché des médicaments génériques que sur le marché des médicaments de marque4.

Les pénuries de médicaments imprévues et mal annoncées et les arrêts de production de gammes de produits peuvent avoir des répercussions sur la prestation des soins2,3. L'effet de la prestation des services de soins de santé, surtout en ce qui a trait aux ressources administratives qu'il faut pour trouver des traitements médicamenteux de rechange, et les répercussions financières des traitements de substitution (qui sont souvent plus coûteux) sont d'autres répercussions des pénuries de médicaments2,3.

Les problèmes que causent les ruptures d'approvisionnement en médicaments sont souvent aggravés par l'absence de préavis de la part des fabricants de médicaments, ce qui est particulièrement inquiétant lorsqu'il y a un seul fournisseur ou un principal fournisseur pour un médicament donné.

De nombreux facteurs peuvent influer sur la survenue et la durée des pénuries de médicaments5. Les raisons les plus souvent données pour les expliquer sont les problèmes liés aux fournisseurs de matières premières et en vrac, aux fabricants, aux grossistes, aux distributeurs et aux organismes de réglementation3.

Comme il pourrait continuer d'y avoir des pénuries de médicaments au cours des années à venir6, des stratégies et marches à suivre s'imposent à tous les échelons de la chaîne d'approvisionnement en médicaments pour que les soins des patients en souffrent le moins possible.

Objectifs

La présente Analyse prospective a pour objet de donner des renseignements sur les causes et les répercussions des pénuries de médicaments au Canada. Elle répond aux questions suivantes :

  • Quelles sont les principales causes et répercussions des pénuries de médicaments ?
  • Quelle expérience a-t-on des pénuries de médicaments à l'échelle internationale ?
  • Quelles sont les mesures qui peuvent être prises à divers échelons du système de soins de santé pour atténuer les répercussions des pénuries de médicaments ?

Constatations

La présente analyse prospective ne constitue pas un examen complet de la question. Les résultats obtenus sont fondés sur une analyse documentaire limitée et sur l'information donnée par des personnes clés. Le rapport est fondé sur les renseignements recueillis jusqu'au 14 février 2011.

La première partie de l'analyse présente des renseignements sur les questions générales liées aux pénuries de médicaments au Canada. La deuxième partie porte sur les pénuries de médicaments à l'échelle internationale, soit aux États-Unis, en Europe, en Australie et en Nouvelle-Zélande. La troisième partie examine les causes et les répercussions des pénuries de médicaments et la dernière présente les stratégies, lignes directrices et recommandations pouvant permettre de réduire au minimum les répercussions des pénuries de médicaments.

Aux fins de la présente Analyse prospective, les pénuries de médicaments sont définies ainsi : « tous les cas où les pharmaciens manquent d'un médicament habituellement en stock ou les distributeurs ou fabricants ne peuvent fournir un médicament. »7

Pénuries de médicaments au Canada

Il est difficile de quantifier les pénuries de médicaments et de déterminer l'ampleur du problème au Canada, parce que les fabricants ne sont pas tenus de signaler les ruptures d'approvisionnement en médicaments à Santé Canada et parce qu'il n'y a pas un unique organisme canadien justiciable qui surveille la distribution des médicaments dans l'ensemble du système3. Les associations canadiennes de professionnels de la santé3,6 et les médias4,8-10 signalent toutefois des cas de pénuries de médicaments.

En décembre 2010, l'Association des pharmaciens du Canada (APhC) publiait les résultats d'une enquête nationale sur les pénuries de médicaments3. Les résultats de l'enquête sont fondés sur l'opinion de plus de 427 pharmaciens (environ 1,4 p. 100 de tous les pharmaciens canadiens11). L'enquête a révélé que les pénuries de médicaments «  ont des effets négatifs sur la santé des Canadiens et sur les soins que donnent les pharmaciens aux patients  ». On sait que l'hésitation des fabricants à partager l'information est un obstacle majeur à la sensibilisation aux pénuries de médicaments. Selon l'enquête, le programme des médicaments touchés par une pénurie du Center for Drug Evaluation and Research des États-Unis pourrait être un bon modèle pour le Canada. Les résultats de l'enquête de 2010 révèlent que par rapport à 2004, année où l'APhC avait mené une enquête semblable, les pénuries de médicaments sont maintenant «  plus répandues et plus prolongées.  »

En mars 2010, le Collège des pharmaciens de la Saskatchewan a mené une enquête provinciale6 auprès de 159 gestionnaires de pharmacies communautaires sur les ruptures d'approvisionnement en médicaments sur ordonnance et/ou les pénuries de médicaments sur ordonnance. Cette enquête a révélé que 75 p. 100 des pénuries signalées concernaient 15 médicaments. Selon 91 p. 100 des répondants, les pénuries étaient attribuables à des problèmes de fabrication et les fabricants n'avaient pas averti les pharmaciens de la survenue imminente des pénuries.

La Société canadienne des anesthésiologistes étudie les ruptures d'approvisionnement en propofol pour déterminer si elles répondent à la définition des pénuries de médicaments12. La société s'inquiète aussi de l'arrêt de la production du thiopental sodique10. En effet, même s'il existe des médicaments qui peuvent le remplacer, le thiopental sodique est un anesthésique couramment employé chez les personnes âgées, les patients qui souffrent de troubles cardiovasculaires et les femmes enceintes10. Les pénuries de propofol et de thiopental sodique pourraient entraîner l'annulation de chirurgies ou d'autres actes médicaux.

La Société canadienne des pharmaciens d'hôpitaux se dit préoccupée des pénuries de médicaments, surtout quand elles touchent des médicaments pour lesquels il n'existe pas de solutions de rechange8. Selon l'Association médicale canadienne, une stratégie pharmaceutique nationale doit être élaborée pour la gestion des pénuries et la préparation en vue de ces pénuries4.

Penuries de médicaments à l'échelle internationale

États -Unis

En raison de la mondialisation de l'industrie pharmaceutique, les ruptures d'approvisionnement sont pour certains médicaments un problème d'envergure mondiale3. Les pénuries de médicaments aux États-Unis pourraient donner une bonne idée des pénuries susceptibles de survenir au Canada, car les stocks de médicaments des deux pays sont intégrés13.

Aux États-Unis, les récentes pénuries de médicaments ont été décrites comme «  mettant la vie des patients en danger  »14 et seraient les pires en 20 ans15. En date du 6 février 2011, environ 52 médicaments figuraient à la liste des médicaments touchés par une pénurie de la Food and Drug Administration16. Les raisons données pour expliquer les pénuries étaient les retards des fabricants dans 30 cas et l'augmentation de la demande dans 11 cas. En date du 9 février 2011, 150 médicaments figuraient à la liste des médicaments touchés par une pénurie de l'American Society of Health System Pharmacists (ASHP)17. Les différences entre la liste de la FDA et celle de l'ASHP viennent probablement du fait que la FDA dresse sa liste à partir des pénuries de médicaments signalées par les fabricants, tandis que l'ASHP reçoit des renseignements de ses membres et de gestionnaires de stocks de médicaments. Ces listes changent constamment, car des pénuries se résorbent et d'autres médicaments sont touchés par une pénurie.

Le programme des médicaments touchés par une pénurie du Center for Drug Evaluation and Research s'intéresse aux « pénuries possibles ou réelles de médicaments sur ordonnance, en vente libre ou génériques qui ont d'importantes répercussions sur la santé publique  »16. Le programme des médicaments touchés par une pénurie travaille avec les fabricants de médicaments et divers services de la FDA, dont les divisions des examens et le service de la conformité, pour gérer les pénuries.

La FDA a peu d'autorité pour remédier aux pénuries de médicaments, parce que les fabricants ne sont tenus de signaler que les arrêts de production concernant les médicaments médicalement nécessaires pour lesquels il n'y a qu'un fournisseur. Pour corriger la situation, un nouveau projet de loi (Preserving Access to Life-Saving Medications Act) a été déposé au sénat en février 2011. Si elle est adoptée, cette loi exigera que les fabricants informent sans tarder la FDA des incidents susceptibles d'entraîner une pénurie de médicaments et la FDA devra diffuser des avis publics à jour sur les pénuries de médicaments et les mesures prises pour y remédier. En vertu de cette loi, la FDA aurait aussi l'autorité voulue pour exiger qu'un fabricant l'informe sans tarder s'il décide de limiter ou de cesser la production d'un médicament18.

De juillet à septembre 2010, l'Institute for Safe Medication Practices (ISMP) a mené une enquête sur l'expérience qu'avaient plus de 1800 professionnels de la santé des ruptures d'approvisionnement en médicaments. Les répondants se sont dits très préoccupés par le nombre de médicaments «  d'importance critique  » qui sont touchés par une pénurie. L'enquête a révélé que la mort de deux patients avait été attribuée à l'administration de doses erronées d'un médicament peu connu utilisé en remplacement de la morphine14. Les répondants ont signalé que les médicaments de rechange sont souvent difficiles à trouver et qu'ils peuvent être touchés par une pénurie quand il y a une augmentation soudaine de la demande9. En outre, l'absence d'avis de pénurie imminente et le nombre d'heures que les professionnels de la santé perdent à chercher des médicaments de rechange étaient d'autres grandes sources d'inquiétudes19.

En novembre 2010, l'American Society of Anesthesiologists, l'American Society of Clinical Oncology, l'ASHP et l'ISMP ont conjointement tenu un sommet sur les pénuries de médicaments, au cours duquel des recommandations initiales pour la gestion des pénuries ont été formulées. Selon les participants, il faut améliorer la communication entre les intervenants de la chaîne d'approvisionnement en médicaments et les prestataires de soins de santé20.

Aux États-Unis, les produits injectables stériles sont particulièrement susceptibles d'être touchés par une pénurie. Selon les données recueillies en 2008 par le programme des médicaments touchés par une pénurie, 35 p. 100 de toutes les pénuries de médicaments touchaient des produits injectables stériles. En 2009, la proportion était de 46 p. 100. On croit que cette augmentation est en partie attribuable à la fusion de fabricants de produits injectables stériles génériques : il n'y en a plus qu'un ou deux21.

Jusqu'en 2009, trois compagnies fabriquaient le propofol : Teva Pharmaceuticals, Hospira et APP Pharmaceuticals. Au début d'octobre 2009, Hospira rappelait son produit en raison de la présence de particules dans les flacons. Fin octobre de la même année, Teva rappelait à son tour le propofol en raison d'une contamination microbienne possible. Il ne restait donc plus qu'une compagnie pour approvisionner l'ensemble du marché américain en propofol8,22. En mai 2010, Hospira n'avait pas recommencé à approvisionner le marché en propofol; toutefois, selon une mise à jour diffusée en janvier 2011, la compagnie signalait que l'approvisionnement continuait de s'améliorer, même s'il y avait des arriérés de commande intermittents. Teva a annoncé en mai 2010 qu'elle ne fabriquerait plus le médicament parce que le procédé de fabrication est difficile et que les profits sont faibles ou nuls22.

Pour parer à la pénurie de propofol, la FDA a exercé son pouvoir réglementaire en permettant temporairement l'importation d'un médicament non homologué, Fresenius Propoven 1%, forme de propofol homologuée dans d'autres pays. Avant d'approuver l'importation temporaire du produit, la FDA en a évalué la qualité et a procédé à une inspection des installations de fabrication22.

Tableau 1 : Causes des pénuries de produits injectables stériles aux États-Unis de janvier à octobre 201020

Cas auxquels la cause de la pénurie s'appliquait Cause

42%

Problèmes de qualité du produit (dont particules, contamination microbienne, impuretés, modifications de la stabilité)

18%

Arrêts de production

18%

Retards/problèmes de capacité

9%

Problèmes liés aux matières premières

5%

Fermeture des installations de fabrication

4%

Problèmes liés aux constituants/pénurie de constituants

4%

Augmentation de la demande en raison de la pénurie d'un autre médicament

Europe

Au Royaume-Uni, on a associé les pénuries de médicaments à la faiblesse de la devise23. En effet, des pharmaciens vendent des médicaments destinés aux Britanniques sur d'autres marchés européens pour faire de meilleurs profits23,24. Pour tenter d'empêcher les pharmaciens d'acheter de grandes quantités de médicaments pour les reconditionner et les vendre sur d'autres marchés européens, ce qu'on appelle « commerce parallèle  », les fabricants et grossistes ont fixé des quotas sur le volume de médicaments que les pharmaciens britanniques peuvent acheter. La surveillance des quotas est difficile, mais les grosses commandes peuvent être des indicateurs de commerce illégitime. Il y a plusieurs années, les pays européens pratiquaient le commerce parallèle avec le Royaume-Uni, mais en raison de la faiblesse de la livre, la situation s'est inversée25.

Pour tenter de suivre l'évolution des pénuries de médicaments, le Pharmaceutical Services Negotiating Committee (PSNC) du Royaume-Uni tient une liste des médicaments touchés par une pénurie semblable à la liste des médicaments touchés par une pénurie de la FDA16. De plus, le PSNC a élaboré des plans d'urgence avec les fabricants pour faciliter la recherche de fournisseurs en cas de pénuries24.

Le ministère de la Santé du Royaume-Uni a énoncé des lignes directrices pour la résolution des problèmes d'approvisionnement et de distribution26. En outre, en décembre 2010, le ministère a formulé une ligne directrice pour informer les fabricants, grossistes, National Health Service Trusts, pharmacies enregistrées et médecins prescripteurs de leurs principales obligations légales et morales en ce qui a trait à l'approvisionnement en médicaments et au commerce des médicaments27.

On sait très peu de choses sur les pénuries de médicaments dans les pays d'Europe, à l'exception du Royaume-Uni. Selon l'Agence européenne des médicaments (EMA), il y a une pénurie de deux médicaments, soit l'agalsidase bêta et l'imiglucérase, toutes deux fabriquées par Genzyme aux États-Unis28. Pour gérer ces pénuries, le Comité des produits médicinaux à usage humain de l'EMA a diffusé des recommandations temporaires à l'intention des professionnels de la santé sur les patients qui doivent recevoir ces médicaments en priorité29.

Selon l'article 23a de la directive 2001/83/EC de la Commission européenne, les titulaires d'une autorisation de mise sur le marché de produits vendus dans les pays membres de l'Union européenne doivent donner un préavis de deux mois aux autorités réglementaires quand il y a un arrêt temporaire ou permanent de la vente d'un produit30.

Australie

Il y a déjà eu des pénuries de médicaments en Australie, mais elles ne semblent pas être répandues. Selon les groupes consultatifs de la Therapeutic Goods Administration (TGA), il y a actuellement une pénurie d'héparine31 et de méthadone32 et on prévoit une pénurie d'indométacine.

En réponse à la pénurie d'héparine, l'Office australien de la protection de la santé a formulé à l'intention des cliniciens une ligne directrice sur les anticoagulants de rechange31.

Les comprimés de méthadone ont été rappelés en Australie en raison de problèmes de contrôle de la qualité de la fabrication. L'association carbidopa-lévodopa, fabriquée par Merck Sharp & Dohme (Australie), a été touchée par une pénurie en décembre 2009. Le fabricant a diffusé un avis à l'effet que le problème ne serait pas résolu avant 2011, selon l'approbation des autorités réglementaires33.

Fait intéressant, il y a un accord de collaboration entre la TGA et la FDA pour ce qui est de l'échange de renseignements sur les bonnes pratiques de fabrication actuelles susceptibles d'influer sur les pénuries de médicaments dans l'un ou l'autre pays34.

Nouvelle-Zélande

La Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) de la Nouvelle-Zélande, société de la Couronne autonome comptable au ministère de la Santé, aide les Conseils de santé de district de la Nouvelle-Zélande à gérer le financement des médicaments communautaires35. Dans son site Web, Medsafe, organisme qui réglemente les médicaments en Nouvelle-Zélande, oriente le public vers la PHARMAC pour toute question relative aux pénuries de médicaments.

La PHARMAC intervient directement dans la chaîne d'approvisionnement en médicaments. Les fabricants sont, en vertu d'un contrat, tenus d'informer la PHARMAC si leurs stocks ne sont plus suffisants pour répondre à la demande pendant deux mois et s'ils croient qu'une pénurie est possible36. Les fabricants sont aussi responsables de tous les coûts associés à la recherche de produits de rechange, y compris du coût des médicaments de rechange37. Dans le passé, les pénuries de médicaments ont été attribuées au processus d'acquisition et à la participation de la PHARMAC38, mais on n'a pas trouvé de reportages récents sur la question.

Causes et répercussions des pénuries de médicament

La chaîne d'approvisionnement en médicaments est la voie par laquelle les médicaments sur ordonnance parviennent aux patients. Elle comprend les fournisseurs de matières premières, les fabricants de médicaments, les distributeurs en gros, les groupements d'achat, les pharmacies et les organismes qui réglementent les médicaments. De nombreux facteurs peuvent influer sur les pénuries de médicaments et, souvent, les causes des pénuries sont multiples. La chaîne d'approvisionnement en médicaments est complexe, de nombreux organismes jouant des rôles divers et qui se chevauchent parfois dans la distribution des médicaments et l'octroi des contrats relatifs aux médicaments39.

Problèmes liés aux matières premières et en vrac

Le manque de matières premières ou en vrac contribue aux pénuries de médicaments20. On croit que la situation est particulièrement inquiétante quand il y a un seul fournisseur d'un principe actif40,41.

Divers facteurs peuvent perturber l'approvisionnement en matières premières, dont les suivants :

  • la contamination des matières premières par la maladie ou la pollution41
  • les effets dommageables sur les matières premières des changements climatiques ou d'autres modifications de l'environnement42
  • les procédés de transformation complexes (p. ex. extraction d'une substance d'une source naturelle comme l'écorce d'arbre)43
  • les dommages causés par la récolte, l'entreposage ou le transport des matières premières41.

On croit qu'une des grandes faiblesses de la chaîne d'approvisionnement en médicaments vient du fait que les États-Unis doivent importer des matières premières44. Au cours des cinq prochaines années, on prévoit qu'une des principales menaces pour la chaîne d'approvisionnement en médicaments sera la contamination des matières premières et la non-conformité aux normes établies44.

Quand les installations de transformation des matières premières ne peuvent se conformer systématiquement aux bonnes pratiques de fabrication, les autorités réglementaires peuvent les fermer20. Le problème est plus courant dans les pays où les normes en matière de réglementation et de sécurité ne sont pas respectées. À l'heure actuelle, environ 80 p. 100 des principes actifs des médicaments vendus aux États-Unis et en Europe sont fabriqués en Chine ou en Inde45, pays où on croit que les normes en matière de sécurité et de réglementation sont moins rigoureusement appliquées qu'en Occident46.

Par ailleurs, en Chine, les fabricants de matières premières des médicaments ont de plus en plus tendance à s'inscrire comme des compagnies de produits chimiques afin de se soustraire aux examens minutieux des autorités chinoises qui réglementent les médicaments47. L'incident concernant l'héparine survenu en 2008 illustre comment un fabricant chinois de matières premières a pu produire un principe actif sans avoir l'accréditation nécessaire. Un lot contaminé d'héparine a été vendu à Baxter International, mais c'est le fournisseur chinois de la matière première qui était à l'origine de la contamination. Aux États-Unis, l'héparine contaminée a entraîné environ 20 décès et plus de 350 réactions indésirables48.

Problèmes de fabrication 

De nombreux problèmes de fabrication peuvent causer une pénurie de médicaments et/ou y contribuer. Le risque de pénurie est particulièrement grand quand il n'y a qu'un fournisseur pour un médicament donné. Les médicaments pour lesquels il y a des fournisseurs multiples y sont toutefois aussi exposés, surtout quand le principal fabricant est touché, car les autres fabricants peuvent ne pas avoir les ressources nécessaires pour combler le manque à gagner43.

Les pénuries de médicaments sont souvent difficiles à prévoir, parce que les fabricants hésitent à partager les détails des pénuries, en grande partie par crainte de perdre de leur avantage concurrentiel6, mais aussi pour des raisons juridiques, de relations publiques ou autres49. On croit que ce manque de transparence peut aggraver les pénuries de médicaments, car il nuit à la mise en application efficace des plans et stratégies d'urgence pour la gestion des pénuries3,42,50. Les fabricants craignent aussi que l'annonce d'une pénurie entraîne l'achat de grandes quantités du médicament concerné par les distributeurs en gros et les pharmaciens, ce qui peut aggraver les répercussions de la pénurie.

Les causes des perturbations de la fabrication qui nuisent à l'approvisionnement en médicaments sont les suivantes :

  • augmentation subite et imprévue de la demande d'un médicament donné16 causée par l'approbation d'une nouvelle indication, la modification de l'utilisation résultant de nouvelles pratiques fondées sur des données probantes ou de nouvelles lignes directrices cliniques ou une épidémie soudaine50
  • changements des formes galéniques16
  • changements ou problèmes du processus de production, dont mesures d'application des bonnes pratiques de fabrication par les autorités réglementaires42
  • capacité de production limitée -- le même matériel de production est souvent employé pour plusieurs produits, ce qui fait que l'augmentation de la production d'un produit retarde en général celle d'un autre43,51
  • arrêt temporaire ou permanent de la production quand les fabricants déménagent leurs installations de production ou réaffectent leurs ressources3
  • rappels volontaires par les fabricants en raison de problèmes possibles touchant un produit ou hausse par les fabricants de leurs propres normes de qualité dont le respect prend un certain temps20 (les rappels volontaires sont en général des situations de courte durée).
  • processus de production complexes, comme ceux utilisés pour la fabrication des produits injectables stériles51
  • utilisation de matériel de production désuet42
  • abandon de la production en raison de l'absence de rentabilité, de la faiblesse de la demande ou de préoccupations possibles concernant l'innocuité52
  • accent de plus en plus mis sur la fabrication pour un marché international, de sorte que les décisions relatives à la fabrication des produits et aux marchés sont de plus en plus complexes53.

De nombreuses décisions commerciales peuvent influer sur les pénuries de médicaments. Le ralentissement économique mondial, l'expiration des brevets et la pauvreté des pépinières de produits ont mené les fabricants à chercher à améliorer l'efficience de leurs opérations54, très souvent en éliminant des postes. En 2009, 23 000 emplois ont été perdus par suite de la restructuration de l'industrie pharmaceutique américaine55.

Les fusions sont une autre façon d'améliorer l'efficience interne des opérations. En 2009, plus de 27 700 emplois ont été perdus dans l'industrie pharmaceutique américaine par suite de fusions55. Quand des compagnies fusionnent, il arrive souvent que la production de gammes de produits qui rapportent peu ralentisse ou soit abandonnée51 et, parfois, que des installations de fabrication ferment42. La fusion de compagnies ayant des gammes de produits semblables entraîne l'élimination de certains produits, ce qui fait qu'un médicament pour lequel il y a de multiples fournisseurs peut devenir un médicament pour lequel il n'y en a qu'un. Ces pratiques font que moins de compagnies fabriquent des médicaments, ce qui augmente le risque de pénuries.

L'industrie pharmaceutique fait actuellement face à l'expiration d'un grand nombre de brevets. Cette année, des médicaments d'une valeur de 15,3 milliards de dollars US devront affronter la concurrence de produits génériques54 et, en 2012, les pertes liées à l'expiration des brevets seront de l'ordre de 33,2 milliards de dollars US54. Ces pertes de revenus pourraient entraîner une augmentation du nombre de fusions et de restructurations au sein de l'industrie, ainsi que de médicaments retirés du marché.

On croit qu'à une certaine époque, les fabricants de médicaments du monde protégeaient certains produits dans l'intérêt des patients : «  de petits produits de créneau présentant peu d'intérêt sur le plan commercial faisaient partie de la gamme de produits des compagnies.  »56 Il semble que les compagnies pharmaceutiques aient abandonné cette façon de faire et qu'elles cessent maintenant de fabriquer des produits comme le pentothal sodique, anesthésique ayant un seul fournisseur et pour lequel la marge de profit est faible.

Problèmes de vente en gros et de distribution  

Les problèmes de vente en gros et de distribution peuvent jouer un rôle dans les pénuries de médicaments. Beaucoup de ces problèmes ont trait aux pratiques de gestion des stocks. Par exemple, certains fabricants et distributeurs en gros peuvent réduire leurs stocks au minimum en fin de trimestre ou d'année. Les fabricants et grossistes peuvent aussi limiter les livraisons de produits en fonction de quotas annuels, ce qui peut entraîner des pénuries dans les pharmacies42.

En outre, de nombreux fabricants, grossistes et pharmacies utilisent la méthode de gestion des stocks «  juste à temps  », c'est-à-dire qu'ils gardent en stocks les plus faibles quantités possibles de médicaments. Cette méthode est une façon intéressante de faire des économies7, mais elle peut contribuer aux pénuries de médicaments parce qu'elle produit une réduction globale des stocks de médicaments aisément disponibles20.

Pour maintenir leur marge de profit, les grossistes peuvent accumuler des stocks de médicaments peu coûteux quand ils croient qu'une hausse de prix est imminente. Pour leur part, les pharmaciens peuvent accumuler des stocks en raison de rumeurs de hausses de prix42. Les grossistes et les pharmaciens peuvent aussi accumuler des stocks quand ils croient qu'il y aura prochainement une pénurie, mais ils prolongent ainsi la rupture d'approvisionnement en créant une pénurie artificielle7.

Les retards dans l'acheminement des médicaments des fabricants aux grossistes et des grossistes aux pharmacies peuvent aussi contribuer aux pénuries de médicaments. Ces retards peuvent découler de facteurs comme les longues négociations contractuelles ou les retards de livraison42.

Comme les prix qui figurent aux listes de médicaments diffèrent d'une province à l'autre, les grossistes peuvent accorder la préférence aux provinces dans lesquelles les profits sont meilleurs, ce qui pourrait expliquer les disparités régionales pour ce qui est de la disponibilité des médicaments. Les ententes contractuelles avec les grossistes et les groupements d'achat pourraient être une autre raison des disparités20.

Fait digne de mention, au Canada et aux États-Unis, quand un fabricant vend un produit à une chaîne de pharmacies qui a son propre réseau de distribution ou à un grossiste, il renonce à ses droits de propriété sur ce produit. Les fabricants ne peuvent redistribuer les produits entre les acheteurs après le transfert des droits. Ainsi, une fois leurs produits vendus, les fabricants ne sont pas au courant des pénuries et ne pourraient de toute façon rien y faire.

Politiques provinciales de remboursement

Les médicaments génériques représentent plus de 50 p. 100 de tous les médicaments sur ordonnance au Canada et, avec l'expiration du brevet d'autres médicaments de marque, on s'attend à ce que cette proportion augmente57. La fréquence des pénuries de médicaments génériques est en hausse au Canada58 et on croit que les récentes réformes visant à maîtriser le coût des médicaments génériques pourraient avoir contribué au problème. En 2010, les régimes provinciaux d'assurance médicaments de l'Ontario, du Québec et d'autres provinces ont ramené le prix-plafond des médicaments génériques de 50 à 25 p. 100 du prix des médicaments de marque59.

L'importante baisse de la marge de profit découlant de la réduction du prix plafond pourrait dissuader les fabricants de poursuivre la production de médicaments pour lesquels la marge de profit est déjà faible. L'Association canadienne du médicament générique nie que les pénuries actuelles de médicaments résultent des réformes provinciales modifiant le prix-plafond60, affirmant que les pénuries sont survenues avant l'adoption de la loi en juillet 2010. Selon une prise de position de l'association, les facteurs qui contribuent aux pénuries de médicaments génériques et de marque sont les pénuries de matières premières, les modifications des normes et exigences réglementaires, les problèmes de production et les changements du matériel et des processus de production60.

Problèmes réglementaires

La stricte application des bonnes pratiques de fabrication et des règlements connexes par les organismes qui réglementent les médicaments peut jouer un rôle dans les pénuries de médicaments61. Par exemple, il y a eu une pénurie de plusieurs médicaments d'Apotex après que la compagnie les ait rappelés par suite d'inspections réglementaires effectuées par Santé Canada et la FDA61.

En réponse à la contamination de l'héparine survenue en 2008, la FDA a augmenté le nombre d'inspections des installations de fabrication en Chine et en Inde62. En 2009, la FDA avait deux inspecteurs de produits médicaux en Chine, où il y a plus de 900 installations de fabrication de médicaments63, pour voir au respect des bonnes pratiques de fabrication actuelles. La FDA a aussi deux inspecteurs en Inde, où il y a environ 520 installations de fabrication de médicaments63. Il se peut que l'augmentation des ressources affectées par la FDA à la gestion des inspections entraîne la fermeture d'usines qui ne respectent pas les normes réglementaires, ce qui pourrait contribuer aux pénuries de médicaments.

L'initiative prise conjointement par la FDA, la TGA et l'EMA en 2008, en partie par suite de la contamination de l'héparine, pourrait aussi avoir des répercussions sur les pénuries de médicaments. Cette initiative a pour but de mettre en place un programme d'inspection conjointe des fabricants de principes actifs pharmaceutiques du monde afin de rendre les méthodes d'inspection plus transparentes et plus efficientes et de réduire le nombre d'inspections effectuées en double64.

Un sommet sur les pénuries de médicaments tenu aux États-Unis en 2010 a conclu que les obstacles et ambiguïtés réglementaires de la FDA, dont l'absence de pouvoir réglementaire pour forcer les fabricants à annoncer les pénuries de médicaments et à prendre d'autres mesures, contribuaient beaucoup aux pénuries de médicaments20. Santé Canada n'exige pas que les fabricants l'informent quand ils prévoient retirer un produit du marché. Il n'y a pas non plus au Canada d'autorité statutaire pour forcer les fabricants à signaler les ruptures d'approvisionnement en médicaments médicalement nécessaires. Le nouveau projet de loi ( Preserving Access to Life-Saving Medications Act) déposé au sénat américain récemment aidera la FDA à résoudre le problème18.

On croit que de nouvelles exigences réglementaires de Santé Canada ont aussi contribué aux pénuries de médicaments, surtout la nouvelle politique sur les préavis de modification. Aux termes de l'ancienne politique sur les préavis de modification, si un fabricant ne recevait pas d'objection écrite de Santé Canada dans les 90 jours, il pouvait apporter la modification. En septembre 2009, Santé Canada a modifié cette politique pour pouvoir gérer plus efficacement les risques associés aux modifications apportées aux médicaments. La réforme a éliminé la clause par défaut de 90 jours, de sorte qu'avant de pouvoir apporter une modification, les fabricants doivent maintenant attendre que Santé Canada en ait terminé l'examen et l'ait approuvée.

Il n'est pas rare que les fabricants apportent des modifications à leurs médicaments. En 2009, Santé Canada a reçu des fabricants de médicaments 1073 demandes de modification nécessitant un préavis65. Ces demandes concernent des modifications que les fabricants veulent apporter à des médicaments déjà homologués par Santé Canada. Beaucoup de ces modifications ont pour objet d'améliorer la qualité du médicament ou l'efficience du processus de production, mais elles peuvent aussi être apportées en raison de considérations commerciales. Les modifications de la monographie d'un médicament peuvent, entre autres, viser à ajouter de nouvelles indications, améliorer la gestion des risques par l'ajout de mises en garde, limiter la population cible ou modifier la posologie66.

Bien que Santé Canada continue de chercher à terminer l'examen des modifications proposées dans un délai de 90 jours, il n'y parvient pas systématiquement. Par exemple, au cours du troisième trimestre de 2010, des 94 préavis de modification concernant la composition chimique et les processus de fabrication des médicaments envoyés par les fabricants de médicaments, neuf ont été examinés dans le délai visé de 90 jours67. On ne connaît pas le délai d'examen moyen des préavis de modification, mais il est clair qu'il peut contribuer aux pénuries de médicaments.

Le grand nombre de nouveaux médicaments dont l'homologation est en instance, dont certains pourraient être substitués à des médicaments dont on manque, pourrait aussi contribuer aux pénuries de médicaments20.

Répercussions des pénuries de médicaments

Les pénuries de médicaments ont surtout des répercussions cliniques sur les patients, les pharmaciens et les médecins.

Patients  

Les pénuries de médicaments sont surtout inquiétantes parce que les soins des patients peuvent en souffrir.

Une pénurie d'un médicament pour lequel il n'existe pas de médicament de rechange peut avoir des répercussions néfastes sur le devenir des patients. D'autre part, un médicament de rechange peut avoir des effets secondaires différents ou plus graves2, ce qui fait que dans certains cas, les patients refusent ou sont incapables de le prendre3.

Soixante-dix pour cent des pharmaciens ayant participé à l'enquête sur les pénuries de médicaments menée en 2010 par l'APhC ont dit s'inquiéter des effets des pénuries sur la santé des patients. Les sentiments les plus souvent mentionnés par les patients étaient l'anxiété, la confusion, la frustration et la colère causées par les modifications des ordonnances et la nécessité de se présenter plus souvent à la pharmacie et chez le médecin.

Les pénuries de médicaments peuvent entraîner le retard ou l'annulation d'actes médicaux et prolonger les séjours à l'hôpital68. Les patients peuvent en outre devoir payer de leur poche les médicaments de rechange qui leur sont prescrits s'ils ne sont pas couverts par leur régime d'assurance médicaments3, ou devoir débourser davantage pour ces médicaments.

De plus, la modification du traitement ou l'utilisation d'un médicament de rechange peu connu peut menacer la sécurité du patient, comme le démontre l'enquête menée en 2010 par l'Institute for Safe Medication Practices. Environ 35 p. 100 des pharmaciens interrogés étaient d'avis qu'en raison des pénuries de médicaments, il y avait eu chez certains de leurs clients au cours de l'année précédente une erreur de pharmacothérapie qui aurait pu être grave. Environ 25 p. 100 des pharmaciens ont signalé une erreur, tandis que 20 p. 100 ont parlé d'effets néfastes chez les patients19. Par exemple, par suite de la pénurie de morphine aux États-Unis, deux patients sont morts après qu'on leur ait prescrit et administré par voie intraveineuse une dose d'hydromorphone correspondant à celle de morphine19. De plus, on pense que la prévalence des erreurs et des effets indésirables attribuables aux pénuries de médicaments est sous-évaluée19.

Pharmacies  

La principale conséquence des pénuries de médicaments sur les services des pharmacies est le temps consacré par le personnel à constamment rechercher les pénuries de médicaments. On croit que les pharmaciens passent de 30 minutes à trois heures par quart de travail à chercher des fournisseurs de médicaments3. Certaines pharmacies hospitalières ont du personnel qui se consacre uniquement à l'identification et à la résolution des problèmes d'approvisionnement, ainsi qu'à la recherche d'autres fournisseurs de médicaments et de traitements de rechange.

En raison des pénuries de médicaments, les pharmaciens ont moins de temps à consacrer aux patients. On craint que ce manque d'attention aux patients puisse entraîner des erreurs d'utilisation des médicaments et une augmentation de la fréquence des problèmes causés par les médicaments, surtout quand un médicament de rechange est prescrit en raison d'une pénurie2. En outre, la posologie, la préparation et le rangement des médicaments de rechange peuvent être différents.

Les traitements de rechange peuvent aussi représenter un fardeau financier, car ils sont souvent plus coûteux pour les pharmacies hospitalières69.

Médecins

Les pénuries de médicaments peuvent réduire la qualité des soins. Les médecins peuvent être forcés d'utiliser des traitements de rechange sur lesquels il n'y a souvent pas de données probantes et pour lesquels les paramètres de prescription et les pratiques de surveillance des patients peuvent être différents. Ces nouvelles pratiques exigent que les médecins apprennent rapidement les caractéristiques et les effets secondaires des médicaments de deuxième, de troisième, voire de quatrième intention, et peuvent mener à des erreurs de prescription.

Les médecins peuvent en outre être forcés de déterminer ceux de leurs patients qui ont le plus besoin d'un médicament touché par une pénurie. En cas de pénurie, quand les médicaments de rechange ne sont pas optimaux dans un groupe de patients donné, le médecin accordera la priorité à ce groupe20. Par exemple, pendant la pénurie d'acyclovir, certains hôpitaux ont limité l'utilisation de l'acyclovir aux cas confirmés de méningite du nouveau-né causée par le virus de l'herpès simplex (VHS) et utilisé le ganciclovir quand le VHS n'était que soupçonné69.

La gestion du risque et la responsabilité sont aussi d'importantes considérations pour les médecins, car on pourrait les accuser d'offrir des soins sous-optimaux en raison d'une pénurie de médicaments.

Stratégies de gestion des pénuries de médicaments

Des stratégies proactives sont nécessaires pour prévenir, réduire au minimum et/ou gérer les répercussions des pénuries de médicaments.

Des lignes directrices canadiennes sur la gestion des pénuries de médicaments actuelles et à venir ont été élaborées par l'APhC1,3. Elles contiennent les recommandations suivantes :

  • établir l'ordre de priorité des besoins des patients dans les plans d'affaires et les stratégies de tous les intervenants de la chaîne d'approvisionnement en médicaments
  • augmenter les responsabilités des pharmaciens, en leur permettant notamment d'adapter les nouvelles ordonnances et les ordonnances renouvelées et, en collaboration avec les médecins, de substituer des médicaments équivalents
  • habiliter les pharmaciens pour que les patients soient bien pris en charge après qu'une pénurie de médicaments se soit résorbée, afin de réduire les risques et les préoccupations concernant l'innocuité résultant de la substitution du traitement
  • améliorer la collaboration et la communication entre les fabricants de médicaments et les autres intervenants
  • s'assurer de la participation des gouvernements fédéral et provinciaux pour favoriser un approvisionnement suffisant en médicaments et offrir aux fabricants et grossistes des incitatifs pour qu'ils n'abandonnent pas des gammes de produits
  • mettre en place de nouvelles ententes contractuelles entres les provinces, les hôpitaux et d'autres organismes pour que leurs contrats avec les fabricants et fournisseurs contiennent des clauses de garantie d'approvisionnement
  • décourager l'arbitrage (qui consiste à acheter des médicaments dans une province pour les vendre dans une autre).

L'APhC a aussi élaboré des lignes directrices sur l'évaluation et la prise en charge des patients, qui comprennent des listes de vérification et des stratégies pour aider les pharmaciens à gérer les pénuries de médicaments3.

Aux États-Unis, l'ASHP a publié des lignes directrices sur la gestion des pénuries de médicaments42, selon lesquelles les pharmaciens doivent valider les pénuries de médicaments, chercher des médicaments de rechange, étudier les effets des mélanges de produits et éduquer les patients sur les médicaments de rechange et leurs coûts42. Les lignes directrices encouragent les personnes responsables des systèmes de santé à analyser les menaces et à élaborer des plans d'urgence avant la survenue d'une pénurie de médicaments42. L'ISMP préconise l'utilisation de stratégies de gestion des risques, dont l'analyse des modes de défaillance et de leurs effets, ainsi qu'une discussion des considérations morales70.

Selon d'autres sources, la FDA devrait avoir l'autorité pour exiger que les fabricants l'informent (en toute confidentialité) quand il y a un seul fournisseur pour un principe actif pharmaceutique ou un produit et quand des produits seront retirés du marché20. Pour faciliter la gestion des pénuries de médicaments, la FDA a un programme de répartition qui limite la distribution des stocks restants d'un médicament jusqu'à ce que la pénurie se résorbe43.

Au Royaume-Uni, les lignes directrices sur la prévention des pénuries de médicaments sont surtout axées sur les politiques visant à décourager le commerce parallèle. Le ministère de la Santé du Royaume-Uni a publié des documents sur les pénuries de médicaments. Le respect des contrats de licence des grossistes est surveillé de plus près et les contrevenants s'exposent à des poursuites en matière réglementaire et/ou criminelles27. En vertu de ces règlements, l'approvisionnement en produits médicinaux pertinents doit être convenable et continu pour qu'on puisse répondre aux besoins des patients britanniques27. Les fabricants qui approvisionnent les grossistes du Royaume-Uni doivent confirmer que les médicaments commandés sont destinés à des patients britanniques. On encourage les pharmaciens et grossistes titulaires d'une licence à tenir des dossiers bien documentés de leurs transactions afin que les produits médicinaux des grossistes demeurent dans la chaîne de distribution légale27.

Chaque fabricant de médicaments représenté par l'Association of the British Pharmaceutical Industry (ABPI) et la British Generic Manufacturers Association (BGMA) est tenu de désigner une personne pour s'occuper des questions d'approvisionnement et rédiger une marche à suivre pour prévenir et cerner les pénuries de médicaments et s'en occuper71. On enjoint les fabricants à de prendre les mesures voulues pour éliminer la rigidité, maintenue par l'imposition de quotas, de la gestion de l'approvisionnement au Royaume-Uni, qui serait en partie responsable du dépassement de l'offre par la demande72.

En février 2011, le ministère de la Santé du Royaume-Uni a publié des lignes directrices sur les pratiques exemplaires pour assurer l'efficience de l'approvisionnement en médicaments et de la distribution des médicaments. Ces lignes directrices reconnaissent que la communication régulière entre les fabricants et les grossistes est importante pour la sensibilisation aux problèmes d'approvisionnement et de demande. Elles reconnaissent aussi l'importance de la mise en place de plans d'urgence pour la recherche de fournisseurs pour tous les membres de la chaîne d'approvisionnement afin d'éliminer les difficultés à ce chapitre. Elles conseillent en outre au médecin d'envisager la prescription de médicaments de rechange et d'encourager le patient à faire exécuter son ordonnance le plus tôt possible quand il lui prescrit un médicament touché par une pénurie26.

Conclusion

Au Canada, on ne connaît pas les véritables causes des pénuries de médicaments. Les pénuries sont toutefois bien réelles et on croit que leurs causes sont multiples. À l'heure actuelle, les pénuries de médicaments semblent plus courantes au Canada sur le marché des médicaments génériques que sur le marché des médicaments de marque. Bien qu'il semble que des pénuries de médicaments soient survenues avant l'adoption des lois provinciales sur le prix plafond des médicaments génériques, il est difficile de déterminer le rôle qu'ont joué ces lois, car, pour l'instant, il n'y a pas de surveillance systématique ou centrale des pénuries de médicaments.

Les fusions de compagnies et de gammes de produits, qui font que des produits provenant de fournisseurs multiples deviennent des produits pour lesquels il y a un seul fournisseur, les décisions commerciales qui mènent à l'arrêt de la production de produits très peu profitables et la méthode de gestion des stocks «  juste à temps  » employée à tous les échelons de la chaîne d'approvisionnement peuvent aggraver les effets des pénuries de médicaments.

Du point de vue des politiques, il faut absolument prendre conscience des différents rapports entre les intervenants de la chaîne d'approvisionnement et des motifs financiers qui sous-tendent les décisions commerciales pour comprendre les causes des pénuries de médicaments et les mesures qui peuvent être prises pour en réduire les répercussions et les prévenir.

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Citer come suite: Morrison A. Ruptures d'approvisionnement en médicaments [Analyse prospective numéro 18]. Ottawa: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2011.

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Avertissement : L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) assume l'entière responsabilité de la forme finale et du contenu de cette analyse prospective. Les énoncés et les conclusions dans ce document sont ceux de l'ACMTS.

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