Begin main content

Traitement endovasculaire de l'anevrisme de l'aorte abdominale

Publié le : 23 juin 2010
Gamme de produits : Analyse de l'environnement
Issue: 9
Type de résultat : Rapports

Contexte

L’anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) se manifeste par une dilatation localisée et permanente de la paroi aortique abdominale. En cas de rupture, il peut causer une hémorragie interne grave provoquant l’état de choc, voire la mort.

Cette rupture potentiellement mortelle peut être évitée par la détection précoce et le traitement hâtif de l’AAA1. Comme cette affection est silencieuse dans bien des cas, la rupture peut en être le premier symptôme2. Celle-ci s’accompagne d’un taux de mortalité de près de 80 %3. L’AAA est une importante cause de décès au Canada ; il frappe surtout les hommes de plus de 65 ans1. Chaque année, on compte environ 20 000 diagnostics d’AAA au Canada ; la rupture mortelle en l’absence de traitement représente le pronostic de près de 2 000 de ces cas4.

La chirurgie ouverte classique et le traitement endovasculaire constituent les deux solutions thérapeutiques les plus courantes. Environ 25 % des patients nécessitant une intervention chirurgicale ne sont pas considérés comme des candidats à la chirurgie ouverte3. Les États-Unis ont substitué le traitement endovasculaire à la chirurgie ouverte dans la prise en charge de l’AAA5. À l’opposé, le Canada privilégie encore la chirurgie ouverte.

L’intervention chirurgicale produit de meilleurs résultats dans le cas non urgent que dans le cas de la rupture aortique. Le traitement chirurgical non urgent est offert partout au Canada ; c’est le traitement habituellement recommandé en présence d’un anévrisme dont le diamètre est supérieur à cinq ou six centimètres, à moins que le patient ne soit pas un candidat à la chirurgie2. Outre la surveillance de l’évolution de l’anévrisme et la prise en charge de l’hypertension, il n’y a pas de traitement comme tel de l’AAA de petite taille au stade précoce6. Lorsque le diamètre de l’anévrisme est de cinq centimètres ou plus, le traitement chirurgical s’impose en règle générale étant donné que l’anévrisme évolue au rythme moyen de cinq millimètres par an7.

Les résultats de deux essais cliniques randomisés de longue durée comparant le traitement endovasculaire à la chirurgie ouverte (EVAR 1 et DREAM)8,9 indiquent que le traitement endovasculaire est associé à un taux de mortalité à brève échéance (dans les 30 jours de la chirurgie) plus bas que celui de la chirurgie ouverte. Cet avantage à court terme du traitement endovasculaire se dissipe avec le temps comme en témoigne l’absence de différence statistiquement significative entre les deux groupes quant au taux de survie globale dans les cinq à six ans suivant la chirurgie. De plus, les groupes ayant subi le traitement chirurgical endovasculaire sont caractérisés par des taux de complications reliées aux greffons et de nouvelles interventions plus élevés que dans les groupes de la chirurgie ouverte. Enfin, le traitement endovasculaire est plus coûteux que la chirurgie ouverte.

L’Ontario a réexaminé la pertinence du traitement chirurgical endovasculaire chez le patient dont le risque chirurgical est bas6. La province a par la suite recommandé de recourir à la chirurgie ouverte en présence d’un risque opératoire bas parce que le traitement chirurgical endovasculaire n’est pas alors rentable ni avantageux des points de vue de la survie et des complications, qu’il n’y a pas de motifs justifiant que le système de santé opte pour cette technique dans ces cas6.

Au vu des nouvelles données probantes issues des essais cliniques EVAR 1 et DREAM et des recommandations actuelles, les questions de la pratique actuelle et de la pratique optimale suscitent de l’intérêt. Comme le traitement endovasculaire est moins effractif que la chirurgie ouverte, les patients le préfèrent à l’intervention classique selon des données probantes. Toutefois, cette option ne serait pas forcément une solution durable dans tous les cas.

Objectif

La présente analyse a pour objectif de rendre compte de la pratique actuelle quant à la chirurgie ouverte et au traitement endovasculaire dans la prise en charge de l’AAA dans les provinces et territoires du pays selon l’année. L’analyse s’appuie sur l’information provenant de la Base de données sur les congés des patients de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS). Cette information a trait aux années civiles allant de 2006 à 2008 et aux codes d’intervention de la Classification statistique internationale des maladies, traumatismes et causes de décès (CIM-10-CA).

Résultats

En tout et pour tout, 2 948 interventions chirurgicales (ouvertes et endovasculaires) destinées à traiter un AAA ont été exécutées dans neuf provinces canadiennes en 2008 (à l’exclusion du Québec); elles se répartissent comme suit : chirurgie ouverte dans 62 % des cas et technique endovasculaire dans 38 %. Près de 50 % de ces interventions ont eu lieu en Ontario; dans cette province, l’intervention est une chirurgie ouverte dans 60 % des cas et une intervention endovasculaire dans 40 % des cas. Sur le plan du nombre d’interventions chirurgicales, la Colombie-Britannique occupe le deuxième rang, soit 16 % du nombre total au Canada.

AAA = anévrisme de l’aorte abdominale; Alb. = Alberta; C.-B. = Colombie-Britannique; end. ou endovasc. = endovasculaire; Î.-P.-É. = Île-du-Prince-Édouard; Man. = Manitoba; N.-B. = Nouveau-Brunswick; N.-É. = Nouvelle-Écosse; Ont. = Ontario;  T.-N.-L = Terre-Neuve-et-Labrador; Sask. = Saskatchewan.

Figure 1 : Nombre d’interventions chirurgicales ouvertes et endovasculaires  dans les provinces et territoires en 2008

(Cette figure s’inspire de celle publiée par Forbes et coll. dans Forbes T, et al. J Vascular Surg 2005;42(3):410-414.)

Alta. = Alberta; BC = Colombie-Britannique; Man. = Manitoba; NB = Nouveau-Brunswick; Nfld. = Terre-Neuve et-Labrador; NS = Nouvelle-Écosse; NWT = Territoires du Nord-Ouest; Ont. = Ontario; PEI = Île-du-Prince-Édouard; Sask. = Saskatchewan.

Malgré que la Colombie-Britannique ait effectué moins d’interventions que l’Ontario, elle penche plus en faveur du traitement endovasculaire que l’Ontario (47 % de ses interventions comparativement à 40 %) (voir le tableau 1). La figure 1 offre un aperçu pancanadien de la chirurgie ouverte et de la chirurgie endovasculaire en 2008.

La figure 2 illustre que 54 % des interventions endovasculaires ayant eu lieu au Canada en 2008 se sont déroulées en Ontario. Suivent la Colombie-Britannique et l’Alberta qui comptent respectivement 20 % et 13 % du nombre total d’interventions. Terre-Neuve-et-Labrador, l’Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse, le Nouveau-Brunswick, le Manitoba et la Saskatchewan ont effectué ensemble 14 % des interventions endovasculaires cette année-là.

Figure 2 : Pourcentage du nombre total d’interventions endovasculaires  au Canada en 2008 selon la province

Alb. = Alberta; C.-B. = Colombie-Britannique; Î.-P.-É. = Île-du-Prince-Édouard; Man. = Manitoba;  N.-B. = Nouveau-Brunswick; N.-É. = Nouvelle-Écosse; Ont. = Ontario; Sask. = Saskatchewan;  T.-N.-L. = Terre-Neuve-et-Labrador.

En 2006, les interventions chirurgicales ouvertes destinées au traitement d’un AAA étaient au nombre de 2 053, alors qu’elles s’élevaient à 1 828 en 2007 et en 2008. Ainsi, leur nombre a diminué de 9 % dans cette période triennale, tandis que le nombre d’interventions endovasculaires est passé de 732 en 2006 à 966 en 2007 et à 1 120 en 2008, soit une hausse de 35 % dans la même période. La figure 3 illustre cette évolution.

Figure 3 : Nombre total d’interventions chirurgicales ouvertes et endovasculaires au Canada de 2006 à 2008

La figure 4 présente les tendances quant au nombre d’interventions endovasculaires de 2006 à 2008 dans les provinces canadiennes. Les chirurgies ouvertes sont au nombre de 4 911 durant cette période triennale, alors que le nombre d’interventions endovasculaires est de 2 818. L’Ontario remporte la palme du nombre d’interventions, qu’il s’agisse des chirurgies ouvertes (2 737) ou des interventions endovasculaires (1 374). C’est l’Île-du-Prince-Édouard qui en a exécuté le moins, à savoir 25 chirurgies ouvertes et 7 interventions endovasculaires. En outre, cette province ne compte aucune intervention endovasculaire en 2006, mais elle en a effectué quatre en 2008.

Figure 4 : Tendances quant au nombre d’interventions endovasculaires dans les provinces canadiennes de 2006 à 2008

Alb. = Alberta; C.-B. = Colombie-Britannique; Î.-P.-É. = Île-du-Prince-Édouard; Man. = Manitoba;  N.-B. = Nouveau-Brunswick; N.-É. = Nouvelle-Écosse; Ont. = Ontario; Sask. = Saskatchewan;  T.-N.-L. = Terre-Neuve-et-Labrador.

Limites

La présente analyse ne couvre que certains aspects du sujet; elle ne dit rien du nombre de cas selon les caractéristiques des patients ou la population des provinces, ni sur le nombre de chirurgiens qui pratiquent ces interventions ou de programmes offerts. Ainsi, elle ne porte pas sur les interventions urgentes ou celles que subissent les patients dont le risque est faible. Un examen plus approfondi serait sans doute utile aux intervenants chargés de l’établissement de normes de référence aux fins de la pratique clinique ou de l’élaboration des politiques publiques.

Conclusion

La technique endovasculaire dans la prise en charge de l’AAA se répand au Canada, particulièrement en Ontario, en Colombie-Britannique et en Alberta.

References

  1. Abdominal aortic aneurysm backgrounder. Ottawa: Canadian Society for Vascular Surgery; 2008.
  2. Clinical policy bulletin: endovascular repair of aortic aneurysms.Aetna; 2009. Available from: http://www.aetna.com/cpb/medical/data/600_699/0651.html
  3. Chambers D, Epstein D, Walker S, Fayter D, Paton F, Wright K, et al. Endovascular stents for abdominal aortric aneurysms: a systematic review and economic model. Health Technol Assess. 2009;13(4). Available from: http://www.hta.ac.uk/1678
  4. Abdominal aortic aneurysm screening & treatment options. Toronto: Toronto Endovascular Centre; 2009. Available from: http://www.torontoendovascularcentre.com/pat/background.html
  5. Karthikesalingam A, Thompson M, Holt P. The link between volume and outcome in endovascualr aneurysm repair. Future Med. 2010;2(1):3-5. Available from: http://www.futuremedicine.com/doi/pdf/10.2217/ica.09.142
  6. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms for low surgical risk patients. Toronto: Ontario Health Technology Advisory Committee; 2010. Available from: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/tech/recommend/rec_evar_20100113.pdf
  7. Gagnon J. Abdominal aortic aneurysms diagnosis and treatment. Vancouver: Vancouver General Hospital, University of Britsh Columbia; 2009.
  8. De Bruin J, Baas A, Buth J, Prinssen M, Verhoeven E, Cuypers P, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1881-9.
  9. UK EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1863-71.

Citer comme suit : Morrison, A. Traitement endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale [Analyse prospective no. 9]. Ottawa: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, 2010.

L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) assume l'entière responsabilité de la forme finale et du contenu de cette analyse prospective. Les énoncés et les conclusions dans ce document sont ceux de l’ACMTS.

La production de ce rapport a été rendu possible grâce à l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Île-du-Prince-Édouard, de la Saskatchewan et du Yukon. L’ACMTS assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées ici ne représentent pas forcément le point de vue de Santé Canada ou des gouvernements provinciaux ou territoriaux.

Le Service d’analyse prospective offre de l’information aux planificateurs et aux prestataires de services de santé au Canada. Les produits d’information du Service d’analyse prospective sont issus d’une recherche documentaire restreinte, ce ne sont pas des études méthodiques exhaustives. L’objectif consiste à produire des synthèses d’information sur des sujets précis dans les délais impartis. L’information offerte par le Service d’analyse prospective fait office de complément d’information à d’autres renseignements et considérations sur le sujet. Elle ne vient pas remplacer l’avis ou l’opinion en bonne et due forme d’un médecin et elle ne constitue pas une recommandation favorable ou défavorable sur une technologie de la santé en particulier. Le lecteur est prié de ne pas assimiler l’absence de données probantes rigoureuses à l’absence d’efficacité clinique de la technologie en question, particulièrement s’il s’agit d’une technologie nouvelle ou émergente au sujet de laquelle l’information est encore rare, mais qui pourrait se révéler néanmoins efficace. Bien que l’ACMTS ait tout mis en œuvre pour veiller à l’exactitude, à l’exhaustivité et à l’actualité du rapport, elle décline toute responsabilité à cet égard, comme elle ne saurait être tenue responsable des pertes ou des dommages découlant de l’usage de l’information contenue dans le présent rapport.

Droit d’auteur : L’information présentée ici est protégée par un droit d’auteur. Elle peut être reproduite à des fins non commerciales pourvu que l’ACMTS soit dûment mentionnée.
Liens : Le présent rapport peut renfermer des liens à de l’information dans le site Web de tiers sur Internet.

Mots-clés

abdominal aortic aneurysm, chirurgie