Formulaire de demande Accueil Formulaire de demande À propos Qui nous sommes Historique de l’ACMTS Conseil d’administration Haute direction Plan stratégique de l’ACMTS Comment nous procédons Lignes directrices en matière de méthodologie Documents de planification Le conflit d’intérêts Ce que nous faisons Programmes et services Rapports d’examen en vue du remboursement Évaluation d’une technologie de la santé Compilation de références À propos des analyses prospectives Programme de consultation scientifique de l’ACMTS Dépôt d’une demande Formulaire de demande À propos Objectifs et avantages Admissibilité à la consultation scientifique Types de consultation scientifique offerts Processus habituel de consultation scientifique Consultation scientifique parallèle Participation d’experts à la consultation scientifique Participation des patients à la consultation scientifique Confidentialité Conflits d’intérêts Protection de l’information Frais de la consultation scientifique Foire aux questions Comment se porte l’ACMTS Rapports annuels États financiers de l'ACMTS Rapports d’évaluation Collaboration Groupe de travail collaboratif pancanadien Organes consultatifs Canadian Drug Expert Committee (CDEC) Comité consultatif des patients et des communautés Résumés des réunions de CCPC Comité consultatif sur les médicaments (CCM) Groupe de travail sur l’examen des médicaments du CCPM – Évaluation des technologies de la santé Comité d’experts en examen du PPEA (CEEP) Groupe consultatif provincial (GCP) Groupe de travail sur l’examen des médicaments du CCM Comité d’expertise en gestion des listes des médicaments assurés (intérimaire) Comité consultatif sur les dispositifs médicaux (CCDM) Comité d’experts en examen sur les technologies de la santé (CEETS) Comité consultatif sur l’évaluation postcommercialisation des médicaments Appel à candidatures Patients/communautés L’incidence de la participation des patients Cadre d’implication Comment s'impliquer Implication des patients à la gouvernance organisationnelle Sigles et acronymes courants Carrières Possibilités offertes aux étudiants Processus de recrutement Pourquoi travailler à l'ACMTS? Le travail à la pige à l’ACMTS Nous joindre Calendrier des jours fériés 1. Renseignements sur le demandeur Nom de la société pharmaceutique Personne-ressource Titre Courriel Numéro de téléphone Renseignements de facturation (nom, adresse, numéro de téléphone, courriel) 2. Description du produit Nom du produit (indiquer le nom chimique, le générique et les noms de marque) Description du produit et mécanisme d’action Indication visée et population cible Place attendue dans le traitement Posologie et voie d’administration Schéma posologique (dose, fréquence, durée) Type de produit Type de produit - Sélectionner -Produit de synthèseProduct biologiqueProduit radiopharmaceutiqueThérapie géniqueThérapie cellulaire (p. ex. CAR-T)Vaccin thérapeutiqueAutre... Enter other… Y a-t-il un test compagnon? Oui Non 3. Étape du développement Où en est le développement du produit? Pour être admissible à une consultation scientifique de l’ACMTS, le produit doit en être à un stade précoce de son développement, à une étape où il est toujours possible de modifier les plans de développement en fonction de la consultation scientifique (avant l’amorce d’essais cliniques de phase III ou d’essais pivots). Veuillez confirmer que les essais pivots ou essais aux fins d’approbation en sont toujours à l’étape de planification, et que les conseils de l’ACMTS seront reçus avant la confirmation du protocole. Oui Non Le cahier d’information comprendra-t-il des résultats de phase I? Oui Non On l’ignore pour le moment Comment Le cahier d’information comprendra-t-il des résultats de phase II? Oui Non On l’ignore pour le moment Comment 4. But de la demande Pourquoi demandez-vous une consultation scientifique de l’ACMTS? 5. Processus de consultation scientifique de l’ACMTS Quel type de consultation souhaitez-vous obtenir?* Conseils de l’ACMTS seulement (offre de base)✓ Consultation scientifique parallèle avec Santé Canada (participation de l’INESSS à titre d’observateur)✓ Consultation scientifique parallèle avec le National Institute for Health and Care excellence (NICE) du Royaume-Uni✓ 6. Rencontre de consultation scientifique proposée Demandez une date pour la rencontre. Un membre du personnel du Programme de consultation scientifique communiquera avec vous pour discuter de dates possibles. 7. Contenu du cahier d’information Veuillez indiquer les questions ou les thèmes généraux des questions que vous voulez inscrire à votre cahier d’information (si vous les connaissez). Si oui, combien de questions de nature économique pensez-vous poser, et quel en est le sujet général (si vous les connaissez)? Oui Non On l’ignore pour le moment Si oui, combien de questions de nature économique pensez-vous poser, et quel en est le sujet général (si vous les connaissez)? Consultez la page Types de consultation scientifique offerts pour voir les sujets fréquemment abordés. 8. Déclaration relative au Programme de consultation scientifique de l’ACMTS ✓ Avis de non-responsabilité à l’égard de la consultation scientifique ✓ Confidentiality Guidelines for Scientific Advice ✓ Barème des droits de consultation scientifique ✓ Divulgation et échange d’information sur les projets entre les organisations participantes à une consultation scientifique parallèle, le cas échéant. Voir confidentialté et échange CADTH de information. 9. Autorisation de transmettre de l’information aux représentants des patients La participation des patients fait partie intégrante du processus de consultation scientifique de l’ACMTS; cependant, les renseignements confidentiels du demandeur ne seront transmis aux représentants des patients qu’avec l’autorisation du demandeur. Le demandeur accepte de transmettre le cahier d’information aux représentants des patients participant à la demande. Oui Non S’il s’agit d’un processus de consultation scientifique parallèle avec le NICE, le demandeur accepte que les représentants des patients participant à la demande assistent et contribuent à la réunion. Oui Non Sans object 10. Personne autorisée à fournir le consentement Renseignements sur la personne autorisée à fournir le consentement au nom du demandeur. La personne nommée ci-dessous a le pouvoir d’agir au nom du demandeur. Nom et titre
